J.R. FONTENLA, D. PITA.
Hospital Clínico y Provincial de Barcelona.
Universidad de Barcelona.

RESPUESTA

El diagnóstico clínico de sospecha es de fístula carotídeo-cavernosa y la prueba complementaria que nos ofrece mas información en este caso es la angiografía por sustracción digital cerebral (DIVAS).

COMENTARIO:

Las fístulas carotídeo-cavernosas espontáneas son malformaciones arteriovenosas poco frecuentes que se suelen dar en mujeres adultas y que se caracterizan por existir una comunicación anómala entre la arteria carótida intracavernosa y el seno cavernoso que la rodea. Representan el 15-20% del total y, de estas, el 25% de los casos ocurre durante la gestación. La comunicación puede originarse por la ruptura de un aneurisma congénito o de una zona de adelgazamiento de la pared arterial permitiendo el escape de sangre arterial a alta presión dentro del seno cavernoso. La presión venosa aumenta enormemente y se invierte el flujo sanguíneo por lo que las venas tributarias aumentan su calibre y engrosan su pared con abundante tejido fibroso. Gran parte de este exceso de presión se vierte directamente en las venas oftálmicas, dilatándolas y produciendo estasis venoso, edema orbitario, proptosis y glaucoma por aumento de presión en las venas acuosas. Las venas se hacen pulsátiles y transmiten el pulso al contenido orbitario por lo que el globo ocular bate sincrónicamente con el latido cardíaco. Podemos también encontrar una isquémia de las estructuras oculares debido a que la alta presión venosa reduce la presión de perfusión tisular.

La clínica puede dar comienzo de manera súbita o, más frecuentemente, progresiva presentando un curso clínico insidioso que se caracteriza, principalmente, por la semiología ocular: proptosis, quemosis, hiperemia conjuntival en cabeza de medusa, glaucoma secundario, alteración de la motilidad ocular extrínseca e intrínseca y efectos sobre la circulación cerebral. El diagnóstico de sospecha se basa en la clínica pero la confirmación vendrá dada únicamente por el estudio angiográfico cerebral.

Según diferentes series, el 10-60% de las fístulas espontáneas, en particular las de bajo flujo, se resuelven de forma espontánea, probablemente, por trombosis. Sin embargo, cuando permanecen sin tratamiento es frecuente encontrar un aumento paulatino de la clínica, con mal pronóstico funcional visual. Sólo el 11% conserva una visión normal, mientras que un 25% muestra una reducción notable de la agudeza visual y otro 25% llega a la ceguera. En casos excepcionales, puede producirse la muerte súbita por hemorragia masiva.

El tratamiento de una fístula carotídeo-cavernosa de bajo flujo, como la del presente caso, debe comenzar por un tratamiento conservador, basado en masaje carotídeo diario, tratamiento del glaucoma secundario y controles periódicos de la agudeza visual, presión intraocular, campimetría y oftalmoscopía para detectar lesiones isquémicas en nervio óptico. La persistencia de la fístula a los 6 meses del diagnóstico, o la progresión de la clínica, son indicaciones de tratamiento quirúrgico. En la actualidad, son posibles dos grandes grupos de técnicas quirúrgicas: La oclusión quirúrgica directa de la fístula o la oclusión "cerrada" por navegación endovascular. Esta última consiste en la utilización de catéteres intra-arteriales guiados por control angiográfico, con balones que se sueltan dentro del orificio fistuloso y ocluyen la fístula. La mortalidad de ambos procedimientos se sitúa alrededor del 5-10%, con un éxito en el cierre del 90%. La morbilidad transitoria está alrededor del 50%, siendo la permanente del 10%, frecuentemente por lesión de los pares oculomotores.