P Martínez, M. Grau, J.R. Fontenla, D. Pita
Hospital Clínic i Provincial

Introducción

La biometría es una técnica no invasiva, rápida e inocua que nos permite realizar mediciones tanto del globo ocular, en cualquier segmento del eje óptico, como de la órbita. Pero vamos a centrarnos básicamente en el interés que tiene la biometría para el cálculo del poder dióptrico de las lentes intraoculares.
El primer cirujano que implantó una lente intraocular fue Ridley (1), en 1949, pero esta práctica no fue ampliamente aceptada hasta los años setenta. El empleo de la lente intraocular supuso un importante beneficio para el paciente intervenido de catarata, dado que éstas son la opción más adecuada para la corrección óptica posquirúrgica al proporcionar una imagen retiniana de tamaño prácticamente fisiológico. Las lentes intraoculares, independientemente de su colocación, no superan nunca una magnificación del 4%. El uso de gafas o lentes de contacto correctoras en los pacientes afáquicos les produce una magnificación de las imágenes que puede llegar a ser del 25%-30% y del 12%, respectivamente. Debemos recordar que, cuando la diferencia de tamaño de las imágenes en la retina de cada ojo supera el 5%, aparece la aniseiconia.

Cuadro 1

Cuadro 2

Cálculo del poder dióptrico de las lentes intraoculares

El cálculo del poder dióptrico de las lentes intraoculares (LlO) es una parte esencial del examen preoperatorio en la cirugía de la catarata (2). Viene determinado por los factores que se exponen en el Cuadro 1. Se calcula mediante el empleo de fórmulas teóricas y fórmulas empíricas. Tanto las unas como las otras son perfectamente válidas para el cálculo del poder dióptrico de las lentes intraoculares, sin que se hayan encontrado diferencias estadísticas entre ambos métodos (3).

Fórmulas teóricas. Este tipo de fórmulas derivan, en definitiva, de la geometría óptica y emplean constantes teóricas. Son todas ellas muy similares. En el Cuadro 2 se presentan las variables que emplean. Todas las fórmulas existentes se basan en el siguiente esquema y son válidas para ojos cuya longitud axial esté comprendida entre 22 y 22,45 mm:

P: Poder dióptrico de la lente para la emetropía
n: Índice de refracción de los medios
L: Longitud axial del globo ocular
K: Curvatura corneal
C: Profundidad de la cámara posterior postoperatoria

En las fórmulas teóricas se asume que el grosor de la lente es 0, es decir, se desprecia. Para el cálculo de la profundidad postoperatoria de la cámara anterior se emplea la siguiente fórmula (4):



C: Profundidad de la cámara anterior postoperatoria
K: Radio de curvatura corneal
d': Diámetro del iris visible o de la córnea óptica

La diferencia entre las distintas fórmulas teóricas estriba en los factores de corrección empleados en el cálculo de los distintos parámetros de la fórmula. En el Cuadro 3 recogemos las principales fórmulas teóricas y sus autores (3).
Posteriormente, ha aparecido una segunda generación de fórmulas teóricas que logran una mayor exactitud que las fórmulas originales. Las fórmulas más destacadas son las creadas por Binkhorst, Hoffer y Shammas. También destacaremos la fórmula de Holladay, que supone una mejora importante respecto de las anteriores fórmulas teóricas. Ésta es una fórmula no lineal que introduce un nuevo concepto, denominado "factor quirúrgico", similar al valor de la constante A de la fórmula empírica SRK que más adelante explicaremos. Es especialmente útil cuando el paciente ha sido sometido previamente a cirugía refractiva (5).

Fórmulas empíricas

También llamadas fórmulas de línea de regresión. Se basan en el análisis retrospectivo o de regresión de los resultados de la refracción postoperatoria obtenida tras múltiples intervenciones quirúrgicas con implante de lentes intraoculares. Es decir, parten de la experiencia aportada por los oftalmólogos cirujanos en la relación existente entre el valor preoperatorio de la longitud axial, el poder dióptrico de la córnea, el poder dióptrico de la lente y el error refractivo postoperatorio. Para ello se emplean estudios estadísticos de análisis de regresión.
En las fórmulas empleadas se supone una relación lineal de las variables
empleadas con el poder dióptrico de la lente:

P: Poder dióptrico de la lente.
ALX: Longitud axial del globo ocular en milímetros.
A, B y C: Constantes propias de las lentes.
K: Promedio del poder dióptrico de la córnea.

Aún se puede simplificar más esta fórmula haciendo que B y C sean estándar en las lentes de igual diseño. Fueron Sanders-Retzlaft-Kraff quienes simplificaron esta fórmula, haciendo universales B y C. Actualmente se la conoce como "fórmula SRK" (Cuadro 4). En ella, la constante A varía según el tipo de lente que empleemos. Su valor es mayor cuanto menor sea la distancia entre la lente y la retina. Por ejemplo, el valor de A para una lente de cámara anterior tipo Kelman Multiflex es 115,3 y en una lente de cámara posterior tipo Jaffe JF3LRU es 116,8.

Cuadro 3

Cuadro 4

La fórmula SRK es bastante más sencilla que cualquiera de las fórmulas teóricas, de ahí que su uso se haya extendido tanto. Presenta también la ventaja de obviar la profundidad de la cámara anterior. Es una fórmula con un valor predictivo bastante exacto para ojos con una ALX comprendida entre los 22 y los 22,5 mm. Sin embargo, no es tan exacta en ojos de tamaño más extremo, tendiendo a dejar hipocorregidos los ojos cortos e hipercorregidos los ojos largos. Para solventar este problema, se desarrolló una nueva fórmula, la SRK-ll. No es más que una simple modificación de su predecesora. En ella se suma o se resta a la constante A un valor que dependerá de la longitud del ojo. Se expresa en el Cuadro 5.

Cuadro 5

La ventaja de la SRK y la SRK-ll es su simplicidad. Sin embargo, también presentan dificultades, debidas a las variaciones individuales, a los errores en la medidas preoperatorias, a las peculiaridades de cada técnica quirúrgica y al hecho de ser una ecuación lineal que se utiliza para describir el sistema óptico, que no es lineal. De todos modos, el error a que puede inducir este hecho en el cálculo del poder dióptrico de la lente es pequeño cuando los ojos son de tamaño normal. Este error aumenta si el ojo se aleja de las medidas habituales, como es el caso de los miopes altos (6).
Se han elaborado nuevas fórmulas polinómicas que realizan un análisis de regresión no lineal, con lo que se obtiene un mejor ajuste de los datos y, por lo tanto, un cálculo más exacto del poder dióptrico de la lente intraocular.
La fórmula SRK-T es de tipo empírico-teórico no lineal. Presenta las ventajas de las fórmulas teóricas y de los análisis empíricos. Está basada en la profundidad postoperatoria de la cámara anterior, el grosor de la retina y el índice de refracción corneal. Como la fórmula Holladay, es útil en los casos en los que se ha practicado cirugía refractiva (4).
Así pues, podemos concluir que, en los ojos cuya longitud axial está dentro de la media, las fórmulas de segunda generación, tanto teóricas como empíricas, son aptas y aplicables. En los extremos (ALX>28) las modificaciones de las fórmulas teóricas, como la SRK-T o la de Holladay, son más exactas.

Factores que determinan el poder dióptrico de las lentes intraoculares

Hemos hecho hasta ahora una descripción básica de una serie de fórmulas matemáticas que se conjugan con una serie de medidas o parámetros clínicos para poder predecir el poder dióptrico de la lente adecuada para cada individuo. A continuación exponemos estos parámetros clínicos, de cuya exacta medición dependerá la correcta elección del poder dióptrico de la lente introcular.

Longitud axial. Es uno de los factores más importantes en la determinación del poder dióptrico de las lentes intraoculares (8). Para su medición se emplea la ultrasonografía o ecografía en modo A. Siempre y cuando la técnica sea la adecuada, su cálculo es muy exacto. Una medición incorrecta puede conllevar importantes errores en la refracción postoperatoria. Por ejemplo, un error de 1 mm en el cálculo de Ia ALX determina un error refractivo de 2,5-3,5 dioptrías.
La técnica ecográfica consiste básicamente en la emisión de una serie de ondas ultrasónicas, que después son recogidas. Si éstas, en su recorrido, chocan con alguna interfase de medios (de distinta densidad), en parte se reflejan y en parte se refractan. La densidad de esta interfase vendrá determinada por la relación reflexión-refracción. Cuanto más perpendicular sea la incisión de la onda sobre la superficie de interfase, más se aproximará la amplitud de la onda reflejada y refractada a la onda incidente. De ahí la importancia de alinear la sonda emisora del ecógrafo con el eje visual. Si esta exploración se realiza correctamente, el ecógrafo recoge un trazado compuesto básicamente por cuatro ondas sobresalientes que corresponden a cuatro interfases o superficies distintas. Las ondas son de grosor diferente, pero su amplitud (altura) debe ser la misma. Este hecho nos indicará que la sonda ha sido colocada perpendicularmente al globo ocular y alineada con el eje visual.
Las cuatro interfases que recoge el ecógrafo son: córnea, cápsula anterior, cápsula posterior y retina.
La transmisión de las ondas ultrasonográficas depende de la densidad de los materiales o superficies que atraviesa. Por lo tanto, a mayor densidad, mayor velocidad de transmisión. La velocidad de transmisión de las ondas en los diferentes medios oculares se puede observar en el Cuadro 6. Puesto que conocemos la velocidad de transmisión de los diferentes medios oculares, podemos calcular la longitud axial del ojo o ALX gracias a la conocida fórmula física de:

Distancia= Velocidad x Tiempo

En general, la mayoría de los ecógrafos utilizan una velocidad media en ojos fáquicos de 1,550 m/s y 1,532 m/s en afáquicos. La velocidad varía en función de la densidad de la catarata y, en los pseudofáquicos, de la composición de la lente.
La velocidad es más lenta en las lentes de silicona que en las de PMMA, lo que incrementaría en 1,045 mm la ALX en las primeras.
Básicamente, son dos las técnicas ecográficas más utilizadas: la técnica de aplanación y la de inmersión.
La técnica de aplanación es la más empleada, por ser rápida y fácil. Para su práctica se precisa el contacto directo entre la sonda y la superficie corneal. Previamente se deben instilar unas gotas de anestesia tópica en el ojo del paciente. Debemos tener en cuenta el posible error de indentar en exceso, lo que provocaría un aplanamiento del globo ocular y que, por lo tanto, la longitud axial medida fuese menor a la real.
La técnica de inmersión es menos utilizada, por ser más lenta y complicada, pero es más exacta, ya que no hay contacto directo entre la sonda y la córnea. Requiere el empleo de vidrios de contacto en diábolo que se apoyan en la esclera y que se llenan con suero fisiológico.
Para que la medida de la ALX sea fiable, deben cumplirse las siguientes premisas:
- El haz de ultrasonidos debe alinearse con el eje visual. Para ello, la sonda debe colocarse completamente perpendicular a la córnea, lo que requiere una óptima colaboración del paciente. El paciente debe mirar un punto fijo para así poder hacer incidir los ecos en la mácula. Se recomienda hacer varias lecturas de cada ojo.
- La sonda no tiene que deformar el ojo. Ello acortaría la longitud axial medida con respecto a la real.
- El haz de ultrasonidos debe ser fino y el transductor de alta frecuencia. De esta manera, los errores serán menores. Los instrumentos deben ser calibrados con cierta frecuencia.
- Extremar al máximo las precauciones en los grandes errores refractivos. En estos ojos, Shaminas propone modificaciones en el cálculo de la longitud axial, introduciendo un factor de corrección en las fórmulas teóricas, ya que la ALX se incrementa en 0,1 mm por cada milímetro que el ojo es más largo de 23 y viceversa. El factor de corrección propuesto es el siguiente:

L=L-(0,1 (L-23))

Se debe repetir la medición en los siguientes casos:

- Si la longitud axial es menor de 22 mm o mayor de 25 mm. Es decir, en los ojos demasiado cortos o largos.
- Si aparecen diferencias entre ambos ojos superiores a 0,3 mm. De confirmarse, se debe investigar en la historia clínica del paciente la posible existencia de una anisometropía.
- Si la longitud axial no se corresponde con la refracción.
- Si el paciente ha colaborado mal.

Cuadro 6

Queratometría. Es la medición de la curvatura corneal. Este es el segundo factor que más influye, después de la ALX, en el cálculo del poder dióptrico de la lente. La curvatura corneal se mide mediante el queratómetro. Se calcula la curvatura corneal anterior central en sus dos meridianos, K1 y K2. Un error de 0,1 mm en el cálculo del radio corneal conllevaría un trastorno en la refracción postoperatoria de 0,5 Dp.

Las principales causas de error en la queratometría son:

- Realizar previamente la ecografía por aplanación, lo que podría modificar la curvatura corneal. En cambio, algunos estudios afirman que tomar la presión intraocular previamente no modifica los valores de la queratometría (9).

- Mala calibración del queratómetro.

- Cambios en la curvatura corneal secundarios a la intervención quirúrgica en sí. Existen numerosos estudios acerca de este hecho que demuestran que los cambios en la curvatura corneal pre y postoperatoria son pequeños.

- Errores cometidos por la escala de conversión de los queratómetros. A partir de la medida del radio de curvatura anterior, transforman este valor en dioptrías, mediante un índice de refracción que varía según el modelo de queratómetro.

- El uso de lentes de contacto duras, incluso dos semanas después de haberlas dejado de emplear. Este hecho puede hacer que el paciente presente un incremento de hasta 0,79 mm en la medida de la curvatura corneal que se traducirá en una disminución de 0,98 dioptrías en el cálculo del poder dióptrico de la lente intraocular.

Profundidad de la cámara anterior. Es un parámetro utilizado en muchas de las fórmulas teóricas antes descritas. Depende de la longitud axial ocular y de la posición postoperatoria de la lente -esto último es fundamental-. Un error de 0,1 mm en el cálculo de la profundidad de la cámara anterior conllevaría una alteración en la refracción postoperatoria de aproximadamente 0,1 Dp.
Existen múltiples estudios sobre la profundidad de la cámara anterior pre y posquirúrgica. En realidad, tras un análisis de estos trabajos, lo que se observa es que precisamente la profundidad de la cámara anterior es el factor de menor importancia para el cálculo de la lente intraocular (10).

Constante A. Es la distancia entre la superficie anterior de la lente intraocular y la superficie posterior de la córnea. Viene ya calculada para cada lente. La constante tendrá un valor diferente según la ubicación final de la lente. El cirujano puede modificar esta constante en las fórmulas, ya que, en función de la técnica quirúrgica que utilice, modificará la profundidad de la cámara anterior. Es importante personalizar esta constante para cada paciente con la finalidad de conseguirla máxima emetropización (11).

Consideraciones generales sobre las lentes intraoculares

Es importante hacer una breve descripción de las características y propiedades de las lentes intraoculares, puesto que la calidad de ha visión no sólo va a depender del poder dióptrico de la lente, sino también de otros factores, como su diseño, la localización, la forma, las características del material, etc.

Localización. La localización idónea es la de cámara posterior, ya que la magnificación que dan es mínima y nunca superior a un 3%. Deben ubicarse en eh saco capsular o, en su defecto, a nivel del sulcus.
Existen también lentes que se implantan en la cámara anterior y se fijan en el ángulo camerular, pero actualmente han caído en desuso.

Diseño y forma. El diseño de la lente tiene como finalidad minimizar al máximo las aberraciones ópticas. El diseño depende de la constante A, anteriormente citada, el valor de la cual ya viene facilitado por el fabricante de la lente.
Actualmente hay disponibles diversos modelos de lentes intraoculares. Podemos distinguir por su forma las lentes plano-convexas, las convexo-planas, las biconvexas o las lentes en menisco.
Las lentes plano-convexas son aquellas que presentan la superficie anterior plana y la posterior convexa. De esta manera, el poder dióptrico se concentra en la superficie posterior. Presentan la ventaja de disminuir la aberración esférica natural del ojo. Debe prestarse especial atención a implantarlas correctamente, ya que, de hacerlo al revés, se pueden perder 0,75 Dp en la refracción final. Se aconseja su uso en los diabéticos en los que se prevé que deban ser intervenidos de cirugía vitreorretiniana.
Las lentes convexo-planas concentran su poder dióptrico en la cara anterior, que es convexa, mientras que la posterior es plana. Se dice que son las que ofrecen mejor calidad de imagen.
Las lentes biconvexas presentan curvatura en sus dos superficies. La curvatura posterior es mayor que la anterior, con una relación 3/1, remedando a la lente natural que es el cristalino. En estas lentes, el plano principal está más cerca de la retina y, por ello, el poder dióptrico real de la lente es menor. Por su diseño permiten que la profundidad de la cámara anterior sea mayor.
Las lentes en menisco están especialmente indicadas en pacientes que han sido sometidos a cirugía del vítreo y presentan gas o aceite de silicona.

Consideraciones en el implante de la lente intraocular

La mayoría de los errores de la refracción postoperatorios atribuibles a la lente intraocular se deben a alguno de los siguientes factores:

- Inclinación de la lente. Puede modificar su poder dióptrico y provocar aberraciones de tipo astigmático o esférico. Por ejemplo, una inclinación de 20º en una lente de 20 Dp conlleva una alteración astigmática de 2 Dp.

- Malposición de la lente. Las malposiciones en el plano coronal determinan alteraciones de tipo prismático, mientras que en el plano axial producen errores de tipo esférico. El adelanto de la lente con respecto a su localización ideal miopiza, es decir, aumenta el poder dióptrico de la lente.

- Borde de la lente. Si coincide con el nivel de la apertura pupilar, genera problemas de deslumbramiento e incluso diplopía.

Objetivos clínicos

Es aconsejable que el cirujano se marque previamente una serie de objetivos a conseguir cuando se plantea colocar una lente intraocular. Estos, lógicamente, van a depender de la refracción previa de cada ojo, de la función visual del ojo intervenido y de la edad y del estilo de vida del paciente.

Pacientes emétropes. El objetivo, lógicamente, es conseguir la emetropía. Algunos cirujanos prefieren tender a miopizarlo un poco, pero no más de una dioptría. De esta manera se intenta compensar el posible error en el cálculo de la lente y, de alguna forma, enmascarar también la disminución de la capacidad de acomodación de la LIO.
Las situaciones en las que se puede tender a la emetropización del ojo operado son:

- Hiperopia de 1,5 a 2,5 Dp en el ojo contralateral.
- Si el ojo contralateral está también pendiente de ser intervenido de catarata.
- Cuando no hay visión binocular.

Pacientes con ametropía. En estos casos, el objetivo del oftalmólogo es conseguir minimizar al máximo la aniseiconia. Esta alteración del tamaño de las imágenes en la retina depende de la diferencia entre la refracción de ambos ojos y de la distancia entre el sistema córnea-lente y la retina. Se debe intentar que la diferencia de refracción entre ambos ojos no supere las 3 dioptrías.
La tolerancia normal de la aniseiconia es de 5-8%, si bien hay pacientes que, con el paso del tiempo, la toleran porque se acostumbran a ella.
Cuando el ojo pseudofáquico presenta ametropía, debe calcularse la magnificación que la corrección con gafas puede producirle. La lente intraocular debería elegirse teniendo en cuenta que la magnificación no supere el 3-4%, ya que cuanto menor sea ésta, mayor será la agudeza visual. El grado de magnificación puede calcularse mediante la siguiente fórmula:

Magnificación = 1/1/1 - Pd

P: Poder de la lente.
d: Distancia desde la lente a la pupila.

Otro de los problemas que pueden presentarse cuando la diferencia en la refracción entre ambos ojos es superior a 3 dioptrías es la aparición de una foria vertical que, a veces, puede llegar a provocar una diplopía vertical.
Se debe tener extremo cuidado en la selección de la LlO cuando se decide dejar en el paciente una ametropía postoperatoria. Exponemos a continuación un cambio sugerido en la fórmula SRK-ll para plantear una ametropía postoperatoria:

Poder de la LlO= P-(Rxr)

P: Poder de la LlO emétrope.
R: 1,25 si poder emétrope. 14.
R: 1,0 si poder emétrope, 14.
r: Refracción postoperatoria decidida.

Maculopatía. En estos casos, el implante de lente intraocular se considera la mejor alternativa para la corrección de la afaquia. Suele tratarse de pacientes mayores que toleran mal las gafas y aún peor las lentes de contacto. En estos pacientes el empleo de gafas correctoras puede ocasionar escotomas en anillo por el efecto de magnificación.

Afaquia en niños. Es un tema bastante controvertido y en el que los diversos especialistas muestran opiniones y actitudes variadas. Los niños presentan en el nacimiento un poder dióptrico en el cristalino de unas 34 dioptrías que, con el crecimiento, se va modificando hasta llegar a 18,8 dioptrías, que es el poder del cristalino adulto. Estos cambios refractivos tan rápidos en el ojo del niño a lo largo de su crecimiento condicionan la elección de las diferentes alternativas de corrección de la afaquia.
El momento de la cirugía varía en función del tamaño y de la densidad de la catarata. En los casos de catarata unilateral congénita, dado el alto riesgo de ambliopía por supresión, se recomienda la intervención antes de la octava semana de vida. El problema fundamental radica en la rehabilitación visual del ojo intervenido. Para ello, disponemos de diferentes alternativas: gafas correctoras, lentes de contacto, implante de lente intraocular y epiqueratofaquia.
El empleo de gafas correctoras es poco aconsejable, ya que producen alteraciones en la periferia del campo visual y deformidades. El centrado de las gafas es además muy difícil, dado su peso. Si la afaquia es monocular, esta solución se considera inadecuada.
El uso de lentes de contacto es la opción más extendida, pero no está exenta de problemas, como la mala tolerancia o la aparición de trastornos corneales.
Ya que, en la época de crecimiento, el ojo se ve sometido a rápidos cambios refractivos, el implante de lente intraocular se realizaba hasta hace unos años de forma secundaria. Desde el año 1978, en EEUU se está realizando en niños con afaquia monocular el implante primario de lentes intraoculares. En estos casos se coloca una LIO cuyo poder dióptrico será similar al que necesitará ese paciente en la vida adulta, es decir, rondando las 21 dioptrías. En la infancia se usarán complementariamente lentes de contacto, gafas o se recurrirá a la cirugía refractiva para corregir la ametropía. Uno de los inconvenientes que presenta esta solución es que la lente intraocular produce en los niños una intensa respuesta inflamatoria (15).
La epiqueratofaquia es otra de las opciones empleadas en la catarata congénita. Es una técnica de cirugía refractiva extraocular, reversible, ya que no se daña la córnea del receptor, y que puede repetirse en el mismo paciente tantas veces como sea necesario. Se indica en los ojos afáquicos o también, de forma complementaria, en los pseudofáquicos. Su período de recuperación visual es difícil y prolongado, lo que supone una desventaja. Existe también la posibilidad de que el injerto sea rechazado por el receptor.

Conclusión

El implante de lentes intraoculares en la cirugía de la catarata supuso un importantísimo avance en la corrección refractiva de la afaquia. Permite una mejor recuperación visual y conlleva una menor magnificación y distorsión de las imágenes que las gafas correctoras o las lentes de contacto. De esta manera se consigue una visión más fisiológica.
Todas estas premisas son ciertas si la elección de la lente ha sido acertada, de ahí la importancia del correcto cálculo preoperatorio del poder dióptrico de la lente intraocular. Para ello se debe emplear alguna de las diversas fórmulas disponibles, que cada vez son más precisas. No debemos olvidar la necesidad de ser rigurosos y cuidadosos en la medición de los distintos parámetros que intervienen en dichas fórmulas, ya que, como hemos podido comprobar, pequeños errores de medida pueden determinar alteraciones importantes en la refracción postoperatoria del paciente.

Bibliografía

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