J.R. Fontenla, X. Vazquez, E. Ribas, A. Bures, M. Ferran, L. Pelegrin, A. Aranda, D. Pita.
Hospital Clínico y Provincial de Barcelona
Universidad de Barcelona

NECROSIS RETINIANA AGUDA

Habitualmente asociada a una uveítis anterior, esta potencialmente devastadora complicación de la infección por el VZV y otros virus de la familia herpes (virus herpes simple tipo I y II y, raramente, citomegalovirus) se presenta como una retinitis necrotizante con áreas de hemorragias, exudados, flebitis, oclusiones vasculares y papilitis. Las lesiones típicamente comienzan en la retina periférica y progresan hacia la región macular. Existen algunos detalles que nos pueden orientar hacia la el virus causante de la enfermedad como la edad del paciente (siendo el virus varicela-zoster y el virus del herpes simple tipo I más frecuente en mayores de 25 años y el herpes simple tipo II en menores de esa edad) o la afectación concomitante del sistema nervioso central, que sugiere como causa los virus del herpes simple. La necrosis retiniana puede aparecer en el ojo contralateral al que ha sufrido un herpes zoster oftálmico.

Si la entidad es reconocida a tiempo el tratamiento intensivo con aciclovir intravenoso se muestra eficaz a la hora de detener la evolución de la enfermedad. Se suele comenzar con una dosis intravenosa de 1500 mg por m 2 y día dividido en tres dosis durante 7-10 días, seguido de aciclovir oral 800 mg cinco veces al día durante 14 semanas. Algunos autores han obtenido buenos resultados con la administración únicamente de valaciclovir por vía oral a dosis de 1 gr 3 veces al día. Se puede utilizar también el ganciclovir, que aunque es 100 veces más activo frente al citomegalovirus que el aciclovir, también es activo frente al virus varicela-zoster, siendo además un fármaco con buena tolerancia tras su administración intravítrea. Si los signos inflamatorios son importantes es necesaria la administración de corticoides sistémicos. Si se desarrollan complicaciones vitreorretinianas puede ser necesario realizar fotocoagulación con láser o incluso una intervención quirúrgica (vitrectomía).

La realización de pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras de humor acuoso constituye una prueba diagnóstica a tener en cuenta en los pacientes con uveítis atípicas y en los pacientes en los que se sospecha una retinitis viral. Si se realiza con las debidas condiciones de entrenamiento y asepsia se trata de una prueba segura y con una alta sensibilidad. Algunos “kits” recientemente desarrollados permiten obtener un diagnóstico en menos de dos horas. Se ha de tener en cuenta que un antecedente de necrosis retiniana en un ojo no descarta otro episodio meses o años después, ya que se han descrito casos de recidivas en el mismo ojo.

Se han descrito casos de pacientes con antecedentes de infecciones por el virus varicela-zoster que han desarrollado una necrosis retiniana aguda o una necrosis retiniana externa progresiva tras la administración oral o epidural de esteroides. Si un paciente en esta situación comienza a desarrollar visión borrosa, fotopsias o miodesopsias debe realizarse lo antes posible un estudio del fondo de ojo para descartar afectación retiniana.