J.R. Fontenla, M. Grau, C. Martin, J. Ferrera, D. Pita
Hospital Clínico y Provincial de Barcelona
Universidad de Barcelona

INTRODUCCION

La importancia de la película lagrimal radica en la función protectora del globo ocular, de manera que lubrifica su superficie, proporciona a la córnea oxígeno y nutrientes para su metabolismo y finalmente mantiene en suspensión substancias relacionadas con la defensa inmunitaria.

La lágrima está compuesta en su mayor parte por agua, siendo los otros componentes lípidos y proteínas. La alteración cuantitativa o cualitativa de cualquiera de estos tres elementos provoca que la película lagrimal no se reparta homogéneamente sobre el ojo apareciendo zonas secas expuestas. Esto conduce a la aparición de las lesiones en conjuntiva y cornea típicas del síndrome de ojo seco . Aunque no es raro hallar queratoconjuntivitis seca primaria , en la mayoría de los casos se encuentra asociada a patologías sistémicas. Entre ellas cabe destacar las enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren, la artritis reumatoidea o el lupus eritematoso sistémico. Otras patologías causantes de ojo seco son ciertas infecciones oculares, lesiones o traumatismos en las glándulas lagrimales, el empleo de fármacos que inducen hiposecreción lagrimal o ciertas enfermedades mucocutáneas. La importancia del síndrome de ojo seco radica en la alta frecuencia de esta patología, que afecta en mayor número a mujeres. A continuación vamos a describir las diferentes pruebas oftalmológicas para diagnosticar un déficit de la película lagrimal

EVALUACIÓN DE LA PELÍCULA LAGRIMAL

Test de Schirmer I

El test de Schirmer I permite estudiar la secreción lagrimal total , es decir : valora la suma de la secreción basal más la secreción refleja. Como para todos los tipos de test de Schirmer se utiliza papel de filtro nº 41 Whatman de 5 mm de ancho y 30 mm de longitud. Se colocan en la conjuntiva inferior externa, en un ambiente de poca luz, con el paciente con los ojos abiertos y se mide tras 5 minutos. Se consideran valores normales cuando la zona húmeda supera los 15 mm de longitud. Menos de 5 mm indica hiposecreción lagrimal.

Test de Schirmer basal

Mide la secreción basal producida por las glándulas lagrimales accesorias situadas en la conjuntiva. Se realiza después de unos minutos tras la instilación de anestésico tópico para inhibir la secreción refleja producida por la glándula lagrimal principal. El método y los materiales son iguales que en el Schirmer I. Se consideran valores normales cuando la zona húmeda supera los 10mm de longitud. Menos de 5mm indica hiposecreción lagrimal. Entre 5 y 10 mm no es diagnóstico.

Test de Schirmer II

Mide la secreción refleja permitiendo diferenciar entre entidades non-Sjögren del síndrome de Sjögren. Se realiza tras la instilación de anestésico tópico ocular y la estimulación nasal (la mucosa nasal no se encuentra anestesiada) con un bastoncillo de algodón dándole 10 vueltas dentro de la nariz y realizando la lectura a los 2 minutos.

Test del rojo fenol

El test del rojo fenol es un método descrito por Hamano en 1983 que consiste en colocar una tira de algodón impregnada de rojo fenol en el fondo de saco inferotemporal de cada ojo durante 15 segundos. Se observa un cambio de color una vez transcurrido ese tiempo inducido por el pH. Es un método bastante específico.

Tiempo de ruptura lagrimal

El tiempo de ruptura lagrimal ( Break up time: BUT ) se utiliza para demostrar la inestabilidad de la película lagrimal principalmente cuando existe un déficit de mucina. La deficiencia pura de mucina puede ser que no altere el test de Schirmer pero siempre producirá inestabilidad lagrimal. La técnica fue descrita por Norn en 1969 y consiste en la instilación de fluoresceína en el fondo de saco conjuntival inferior, se solicita que el paciente parpadee varias veces para repartir el colorante por toda la película lagrimal y se le observa en la lampara de hendidura con filtro de luz azul cobalto sin que el paciente vuelva a parpadear. Se ha de contabilizar el tiempo que ha transcurrido desde el último parpadeo hasta que ha aparecido la primera mancha seca. Se considera normal cuando pasa de 20 segundos y patológico cuando es inferior a 10 segundos.

Método de Mengher

Este método utiliza el reflejo corneal. Este es nítido mientras la superficie corneal este humedecida, cuando la película lagrimal se rompe el reflejo sufre distorsiones. De esta manera Mengher propuso proyectar sobre la córnea un entramado, red o cuadrícula de luz fluorescente. Se observa el reflejo a través de un microscopio binocular y se controla el tiempo que transcurre hasta que se presenta la primera mancha seca. Este método permite observar el tiempo de ruptura lagrimal sin necesidad de instilar fluoresceína por lo cual se eliminan factores instrumentales como el lagrimeo reflejo que puede ser producido por la misma instilación de la fluoresceína.

Osmolaridad de la lágrima

La osmolaridad lagrimal es difícil de medir y requiere un equipo de laboratorio especializado. Los valores normales oscilan alrededor de 302 ± 6.3 mOSM/l. La hiperosmolaridad es un buen indicador de un déficit de producción acuosa.

Fluorofotometría

Se realiza en pocas ocasiones ya que requiere equipos de laboratorio especializados. Fue introducida en 1966 por Mishima et al. y en ojos normales la película lagrimal precorneal, medida en el centro de la córnea, presenta un coeficiente de eliminación lagrimal de 15.4% ± 11.9% por minuto.

Test de aclaramiento de la fluoresceína

La instilación de fluoresceína en el saco conjuntival y la medida de la velocidad con la cual se diluye constituye una medida indirecta de la producción de lagrima. La versión mas utilizada de este test es la instilación de fluoresceína al 2% en el fondo de saco conjuntival y ver la velocidad de dilución de la misma a través de la observación con lampara de hendidura y filtro azul cobalto. Se considera que es un buen método semicuantitativo de la producción de lagrima.

TINCIONES

Fluoresceína

La fluoresceína es la sal sódica de resorcinol ftaleína con la fórmula química C 20 H 10 N 2 O 5 . Es un colorante vital que tiñe los espacios intercelulares por lo que se pueden apreciar con claridad aquellas zonas desepitelizadas. También es posible ver con mas claridad el menisco lagrimal y los filamentos mucosos. La instilación se puede realizar con fluoresceína al 1%, al 2% y en tiras secas impregnadas. Estas últimas han de ser humedecidas en solución salina sin conservantes antes de su utilización. La exploración con la lámpara de hendidura se realiza 3 minutos después de la instilación, utilizando el filtro de luz azul cobalto. Este filtro de luz corresponde al filtro Wratten Kodak 47 B. Existen falsos positivos sobre todo en sujetos normales mayores de 60 años en los que se encuentra un punteado disperso sobre la córnea.

Rosa de Bengala

El rosa de bengala es un colorante vital que tiñe los filamentos mucosos y las células desvitalizadas, con alteraciones de membrana o incluso aquellas células epiteliales sanas desprovistas de la capa de mucina que las recubre. Esto último hace que el rosa de bengala evalúe la capacidad de protección que ofrece la película lagrimal a la superficie ocular. Se utiliza a una concentración del 1% si bien hay autores que utilizan concentraciones menores, de hasta el 0.25%, debido a la irritación conjuntival que produce. Esta irritación conjuntival es uno de sus principales defectos y hace que sea aconsejable la instilación de anestésico tópico previo a la instilación del rosa de bengala. Esta prueba a quedado estandarizada por el comité del National Eye Institute/Dry Eye Clinical Test aplicando 5 microlitros de rosa de bengala, previa instilación de anestésico tópico, y examinando al paciente a través de la lámpara de hendidura con el filtro verde. Se califica la intensidad de la afectación según el grado de tinción y el numero de áreas afectadas.

Verde de lisamina

El verde de lisamina se introdujo como colorante vital en 1973 y tiñe las células degeneradas y los filamentos de moco presentes en la película lagrimal. Se utiliza al 1% y es un colorante orgánico acídico producido artificialmente que contiene dos grupos aminofenil como sales tetrazólico. No tiñe las células sanas y la ventaja del verde de lisamina sobre el rosa de bengala es el mayor contraste de colores para vasos sanguíneos y hemorragias (verde contra rojo) y el hecho de que prácticamente no produce escozor. Su uso no está extendido porque no es posible encontrarlo en preparación comercial.

Fluorexón

El fluorexón es un derivado de la fluoresceína que tiene como diferencia un mayor peso molecular, 710 frente a 376 de la fluoresceína. Combina las propiedades colorantes de la fluoresceína, tiñendo defectos epiteliales, y del rosa de bengala tiñendo de marrón oscuro las células muertas y degeneradas. Su uso no esta extendido ya que incluso a concentraciones dobles (2%) de la fluoresceína o rosa de bengala tiñe menos intensamente que estos dos colorantes.

DETERMINACIÓN DE LAS PROTEÍNAS DE LA LÁGRIMA

Lactoferrina

La lactoferrina es una proteína que se conoce como específica de la lágrima. Fue detectada por primera vez por Masson en 1966. Es segregada por los acinos de la glándula lagrimal principal, representa el 25% del total de las proteínas contenidas en la lágrima, su concentración normal es de 2 g/l y actúa como un indicador de la función lagrimal. La producción de lactoferrina tiende a disminuir con la edad, en el síndrome de ojo seco, en el síndrome de Sjögren y en la patología ocular externa. Se puede detectar mediante un test que se encuentra disponible comercialmente y que ha demostrado su eficacia en pacientes con ojo seco.

Lisozima

La lisozima, como la lactoferrina, es uno de los componentes de la película lagrimal. Tiene acción antibacteriana y mucolítica demostrada. Decrece su producción paralelamente a la disminución de lágrima, por lo que su medición cuantitativa nos puede dar una idea del estado de la secreción lagrimal. La lisozima es la más alcalina de las proteínas presentes en la lágrima, representando el 15-30 % de ellas, tanto de la producción basal como de la refleja. Los niveles medios de lisozima son de 17mg/ml. Mediante inmunofluorescencia se ha localizado el lugar exacto de su producción, concretamente en las células acinares y ductales de las glándulas lagrimales.

ANÁLISIS DE LA SECRECIÓN MUCOSA

Análisis de lecitina

El análisis de lecitina realiza un estudio citoquímico del moco conjuntival mediante el microscopio electrónico y lecitina-oro. Se determinan los tipos de azúcares con los que se relaciona la secreción mucosa siendo estos diferentes en la queratoconjuntivitis sicca .

CITOLOGÍA POR IMPRESIÓN

La citología conjuntival por impresión es una técnica introducida en 1978 que consiste en la aplicación de discos de acetato de celulosa directamente sobre la superficie conjuntival. Después de retirarlos se tiñen con hematoxilina-eosina y con la tinción del ácido periódico de Schiff. En la queratoconjuntivitis sicca el epitelio sufre una transformación que va desde el normal epitelio escamoso al epitelio escamoso queratinizado. En esta metaplasia escamosa las células caliciformes reducen su número e incluso llegan a desaparecer, aumenta la relación citoplasma/núcleo de las células epiteliales y hay una progresiva queratinización. Es una prueba bastante sensible que incluso muestra metaplasias escamosas en queratoconjuntivitis sicca suaves aunque los trabajos de Nelson et al. demuestran que no existe correlación entre el grado de metaplasia escamosa y la intensidad de los síntomas subjetivos ni con las alteraciones encontradas con tinciones como el rosa de bengala o la fluoresceína .

BIOPSIA CONJUNTIVAL

La biopsia conjuntival pretende cuantificar las células caliciformes conjuntivales productoras de mucina. Es una exploración invasiva y no se realiza con frecuencia. Técnicamente consiste en que bajo anestesia tópica se toma una muestra de la conjuntiva y se realiza la tinción ácido periódica de Schiff. Los valores normales hallados en el fórnix conjuntival nasal inferior son de 10 a 14 células caliciformes por campo de 200 aumentos o una densidad de células caliciformes de 1500/mm2. Valores inferiores junto con un aumento de la relación núcleo/citoplasma pueden detectarse en patologías que cursan con sequedad ocular.

ESCINTIGRAFÍA DE LA GLÁNDULA LAGRIMAL