J.R. Fontenla, M. Grau, D. Pita.
INTRODUCCION
El síndrome de ojo seco es una patología muy frecuente entre la población de cierta edad tanto oftalmológica como dentro de la medicina primaria. Por otra parte esta patología adquiere especial relevancia al tratarse de una dolencia crónica que obliga al uso continuado de fármacos, la mayoría de ellos colirios substitutivos. En el presente artículo vamos a presentar, de una manera general, los tratamientos médicos, quirúrgicos y medidas físicas que se utilizan en esta patología ( Tabla). TRATAMIENTO MEDICO Disponemos de diversas formas de actuación sobre el ojo seco. Las más empleadas son las que inciden de forma directa sobre el ojo. Se emplean lubrificantes oculares en forma de colirio o de ungüentos oftálmicos. Éstos últimos tienen como ventaja que son más protectores y de mayor permanencia pero tienen como inconveniente que al ser mas viscosos disminuyen la agudeza visual. Dependiendo de la patología causante del síndrome de ojo seco se complementa con el empleo de agentes antinflamatorios o que inciden sobre el sistema inmunitario. No es infrecuente complementar este tratamiento con terapia sistémica. COLIRIOS Se caracterizan por su presentación fluida repartiéndose de forma homogénea sobre la superficie ocular. Sus ventajas radican en su fácil instilación y mantener la visión diáfana. En la Tabla esquematizamos los diferentes principios activos que se han empleado en forma de colirio.
Cloruro sódico La solución isotónica de cloruro sódico es el preparado más básico de lágrimas artificiales. Aunque efectivo, su acción dura solo un corto espacio de tiempo por lo que obliga a buscar colirios de lágrimas artificiales mas sofisticados que incrementen la efectividad y la duración de las lágrimas en contacto con el ojo. Colirios hipotónicos Los colirios de lágrimas artificiales hipotónicos están pensados para diluir la película lagrimal hipertónica que existe en algunos tipos de queratoconjuntivitis sicca . El uso de estos colirios ha sido sugerido por algunos estudios que proponen que muchos de los signos y síntomas de la queratoconjuntivitis sicca son producidos por la elevada osmolaridad lagrimal. El inconveniente que presentan es la corta duración del efecto. Sorbitol El sorbitol se utiliza en la preparación de lágrimas artificiales como agente osmótico para establecer una isotonicidad del preparado final. Su tolerancia ocular es excelente y no interfiere con otros componentes que pueda llevar el preparado final. Manitol Como en el caso del sorbitol, el manitol es utilizado en la preparación de colirios de lagrimas artificiales como agente osmótico para lograr un preparado final de una isotonicidad adecuada. Alcohol polivinílico El alcohol polivinílico es un polímero de cadena larga. Se ha utilizado hasta en concentraciones del 10% si bien la mas utilizada en clínica es al 1.4%, la cual presenta una tensión superficial igual a la de la lágrima humana (46.0 dinas/cm). La viscosidad es baja siendo de 4.4 cPs a la concentración citada (la viscosidad de la lágrima humana es de 2.2 cPs), lo cual hace que no tenga un efecto negativo sobre la visión ya que lubricantes con alta viscosidad pueden producir visión borrosa transitoria. Metilcelulosa La metilcelulosa es un compuesto viscoso, transparente, incoloro y soluble en el agua. Los polímeros de celulosas son usados en oftalmología desde 1945 como lubricantes y como vehículos que prolongan substancialmente el tiempo de contacto de los principios activos aplicados, siendo enteramente compatible con la mayoría de los utilizados en oftalmología. A una concentración del 0.5% en una solución al 0.9% de cloruro sódico aumenta el BUT (del ingles break up time o tiempo de ruptura lagrimal) en un factor de 1.36 y al 1.5% lo aumenta en 4 veces. Las celulosas son mas viscosas que el alcohol polivinílico (50 cPs en solución al 0.5% de concentración) por lo que pueden dar visión borrosa transitoria. Hidroximetilcelulosa La hidroximetilcelulosa es un derivado de la celulosa que también es utilizado como lubricante en oftalmología a concentraciones del 0.3%. Hidroxipropilmetilcelulosa La hidroxipropilmetilcelulosa se utiliza frecuentemente en preparaciones de lágrimas artificiales a concentraciones que van desde el 0.5% hasta el 2% siendo la primera la mas frecuente. La viscosidad de esta celulosa sintética es de 4000 cPs a baja concentración. Carboximetilcelulosa La carboximetilcelulosa o carmelosa sódica es un éter de celulosa que ha sido recientemente comercializada como colirio en frascos unidosis para el tratamiento de la queratoconjuntivitis sicca a concentraciones del 0,5 y del 1%. La solución de polímero de carboximetilcelulosa al 0.5% tiene peso molecular de 90.000 daltons y una viscosidad de 2-6 cPs. La solución de polímero de carboximetilcelulosa al 1% tiene peso molecular alto, de 700.000 daltons, y una viscosidad de 100-600 cPs. La carboximetilcelulosa tiene un poder adhesivo sobre las superficies oculares de un 50% más que la metilcelulosa, aumenta la retención ocular y la estabilidad de la película lagrimal, normaliza el carácter aniónico de la capa de mucina de la película lagrimal protegiendo la superficie epitelial, disminuye la tensión superficial favoreciendo la humectación de las superficies mucosas y minimiza el riesgo de reacciones alérgicas y efectos adversos sobre el epitelio corneal. Dextrano El dextrano es un polisacárido que se obtiene de la fermentación de la sucrosa. Se hidrolizan y fraccionan de acuerdo con su masa molecular relativa y los grados de dextrano obtenidos son 40, 70, 110 y 150. El dextrano 40 es un polímero de cadena larga que también se han utilizado en la preparación de colirios de lágrimas artificiales desde una concentración del 0,1% hasta el 10%. La experiencia ha mostrado que no incrementa la viscosidad de manera suficiente. Polietilenglicol El polietilenglicol ha sido utilizado en colirios de lagrimas artificiales y como vehículo de otros principios activos ya que se adhiere a las membranas celulares del epitelio corneal y aumenta el tiempo de permanencia del principio activo. Su uso esta indicado en déficits de mucina ya que se comporta como un mucus artificial. Polivinilpirrolidona La polivinilpirrolidona es un polímero lineal con un peso molecular situado entre 10.000 y 700.000 daltons dependiendo del grado de polimerización. Tiene unas indicaciones semejantes al polietilenglicol ya que se comporta de manera semejante. Se suele administrar en concentraciones del 10%. A esta concentración la polivinilpirrolidona de peso molecular 40.000 tiene una viscosidad de 17 cPs. Carbómero El carbómero es un gel de ácido poliacrílico (Carbopol 940) que es capaz de retener entre su malla tridimensional un 95% de agua formando una película fluida, viscosa y transparente de acción 7 veces mas prolongada que el alcohol polivinílico. El peso molecular es de 4 millones de daltons, su viscosidad es de 4500 cPs y se usa en colirio a una concentración del 0.2%. Prolonga el tiempo de ruptura lagrimal dos veces y persiste normal horas después de la aplicación ya que tiene un efecto estabilizador de la película lagrimal previniendo la queratinización corneal. Gelatina La gelatina se usa a concentraciones muy bajas, del 0.01%, como acompañante de otros lubricantes. Fibronectina La fibronectina se ha utilizado con buenos resultados a nivel experimental si bien su uso no ha trascendido en la clínica. Ácido hialurónico El ácido hialurónico es un glicosaminoglicano presente en los tejidos de prácticamente todos los vertebrados, que se extrae de forma comercial de las crestas de gallo y que tiene una excelente viscoelasticidad, una gran capacidad para captar agua y una buena adhesión a las superficies celulares, además de ser químicamente inerte y no ser tóxico incluso usado largo tiempo. Se aplicó por primera vez en oftalmología en forma de solución al 1% como sustituto del vítreo y en la actualidad se utiliza en la cirugía de la catarata y en la queratoplastia penetrante como viscoelástico transparente para proteger el endotelio corneal y mantener abiertas las cámaras oculares durante el acto quirúrgico. Aunque desde 1982 se utiliza en tratamiento del ojo seco su eficacia sigue siendo motivo de controversia. Existen estudios que basándose en la citología conjuntival por impresión concluyen que no es eficaz en las alteraciones conjuntivales, mientras que otros estudios muestran que los pacientes tratados con ácido hialurónico en colirio a una concentración del 0,1% presentan mejorías significativas en el test con fluoresceína aunque no con el test con rosa de bengala. Se utiliza a una concentración desde el 0,1% hasta el 2% siendo las concentraciones mas bajas las que han dado los mejores resultados en el tratamiento de la queratoconjuntivitis sicca. Tiene la cualidad de adherirse a la superficie ocular externa atrayendo y fijando moléculas de agua en su estructura. La concentración disponible comercialmente es al 1% siendo necesario diluirla si se quiere aplicar como tratamiento del ojo seco. Condroitín sulfato El condroitín sulfato es, como el ácido hialurónico, otra sustancia viscoelástica. Tiene una viscosidad menor que la metilcelulosa (el condroitín sulfato al 20% es igual de viscoso que la metilcelulosa al 1%) pero una mayor afinidad por la superficie corneal, prolongando el tiempo de ruptura de la película lagrimal y mostrando mejores resultados que el alcohol polivinilíco e incluso que el ácido hialurónico. La concentración terapéutica aplicable en el tratamiento de la queratoconjuntivitis sicca es del 1% pero no existen en el mercado preparados disponibles. Eledoisina La eledoisina es un endecapéptido aislado por primera vez a partir de las glándulas salivares dorsales de dos moluscos cefalópodos octópodos mediterráneos ( Eledone moschata y Eledone Aldrovandi ) y posteriormente obtenido por síntesis. En principio fue utilizada para la disminución de la presión arterial, efecto que se producía mediante una vasodilatación periférica. El aumento de la secreción lagrimal se consideró un efecto indeseable hasta que fue aplicada de forma tópica por primera vez en 1973 como tratamiento del ojo seco. Su administración produce una estimulación vegetativa de la glándula lagrimal aumentando la producción de la porción acuosa de la película lagrimal aunque este mecanismo de acción no está totalmente claro y otros autores comentan que el aumento de la secreción acuosa está relacionado con la hiperemia por vasodilatación local. Puede administrarse directamente sobre el saco conjuntival o sublingual a dosis de 2 gotas 3 veces al día conteniendo cada gota 0,02 mg de eledoisina trifluoroacetato. No presenta contraindicaciones ni incompatibilidades y como efecto secundario puede presentarse una hiperemia conjuntival que desaparece al suspender el tratamiento. Fisalemina La fisalemina es un endecapéptido extraído de a piel de un anfibio que habita en América del Sur denominado Physalaemus fuscumaculatus, cuya acción estimuladora experimental de la glándula lagrimal es mayor y de efecto mas prolongado que la eledoisina . Si bien se cree que la acción efectuada por este principio activo es a través del sistema nervioso vegetativo, el hecho de que la administración previa de parasimpaticolíticos o simpaticolíticos no bloquee su acción pone en duda esta tesis. Sucralfato La Na-sucrosa sulfato o s ucralfato ha sido probada en colirio a concentraciones del 2%. Este principio activo es utilizado normalmente para el tratamiento de las úlceras gástricas ya que forma una capa protectora que protege la zona dañada. Parece presentar también una acción antiinflamatoria a través de la vía de las prostaglandinas y favorece el crecimiento epitelial porque tiene la capacidad de transportar el factor de crecimiento epidérmico. Clorhidrato de bromhexina El clorhidrato de bromhexina se usa en el tratamiento sistémico de patologías bronquiales y durante varios años recibió una especial atención como estimulante de la producción lagrimal desde que en 1971 se estableció radioangiográficamente la afinidad de esta sustancia por la glándula lagrimal. Dos años después de este hallazgo fue posible producir un aumento experimental de la secreción lagrimal en el conejo tras a aplicación tópica de colirio de bromhexina-HCl al 0.2%. Se instauró este tratamiento para el ojo seco si bien produjo resultados contradictorios. El fármaco es caro, de resultados no homogéneos y produce bastante escozor al paciente tras su instilación por lo que su uso no se ha extendido. El tratamiento sistémico en comprimidos necesita dosis relativamente altas, 35-45 mg al día, para que tenga un efecto beneficioso en la queratoconjuntivitis sicca. N-acetilcisteína La N-acetilcisteína es un agente mucolítico cuyo efecto se basa en la capacidad de romper los grandes polímeros glicoproteicos eliminando así la irritación mecánica que estos conglomerados mucosos pueden ejercer sobre la córnea al ser movilizados durante el parpadeo. La primera vez que se aplicó en colirio fue a una concentración del 20% si bien se ha aplicado al 5% y se recomienda en la actualidad al 10% 1 gota dos o tres veces al día. También puede administrarse por vía oral a dosis de 200 mg al día teniendo un buen efecto mucolítico. De forma general el tratamiento de la queratoconjuntivitis sicca con N-acetilcisteína no se ha aplicado comúnmente aunque es muy positivo en las queratitis filamentosas. Los preparados de N-acetilcisteína al 10% son caros y carecen de conservantes lo que reduce el tiempo de utilización del preparado, aunque si se guarda en la nevera se puede utilizar 3 o 4 semanas. Calostro bovino Se ha utilizado en el tratamiento de la queratoconjuntivitis sicca ya que al contar con lipoproteínas y colesterol favorece la formación de la capa lipídica y disminuyendo la evaporación de la lágrima. Heparina La heparina en forma de sal sódica se ha utilizado en colirio a una concentración del 5% por tener efectos nutritivos tróficos, nutritivos y cicatrizantes semejantes al calostro bovino. Vitamina A La vitamina A es suministrada por la lágrima al epitelio corneal por lo que en deficiencias de la película lagrimal puede existir un déficit de esta vitamina a este nivel. Administrada por vía sistémica tiene una acción específica en los casos de xerosis ocular por deficiencia concreta de este principio activo. En colirio se ha administrado ácido retinoico y sobretodo retinol a concentraciones del orden de 500UI/ml que se metaboliza a ácido retinoico a nivel corneal. También se ha administrado en forma de pomada a concentración del 0.01% como tratamiento de la metaplasia epitelial que se produce en los diversos procesos que cursan con ojo seco aunque con resultados no concluyentes. De forma tópica produce algunos efectos secundarios entre los que destaca la inflamación ocular. Corticoides Los corticoides tópicos se usan en el tratamiento del ojo seco para la reducción de los signos inflamatorios asociados a esta patología produciendo una mejoría de los síntomas. Su uso debe ser esporádico y de corta duración debido a los posibles efectos secundarios de este tipo de principio activo. Los corticoides por vía sistémica se utilizan en el tratamiento de aquellas enfermedades asociadas o productoras de ojo seco como por ejemplo aquellas en las que están alterados los mecanismos inmunológicos o en las enfermedades reumatológicas. Antiinflamatorios no esteroideos Los antiinflamatorios no esteroideos tópicos tienen un uso semejante al de los corticoides reduciendo los signos de la inflamación ocular asociados al ojo seco. Tienen una acción menos potente que los corticoides, su mecanismo de acción sobre la inflamación es distinto y tienen la ventaja de que ocasionan menos efectos indeseables como pueden ser las cataratas subcapsulares posteriores o la elevación de la presión intraocular que pueden producir los corticoides. Su uso por vía sistémica en el tratamiento del ojo seco es frecuente cuando existen asociadas enfermedades reumatológicas. Vasoconstrictores Los vasoconstrictores tópicos apenas se usan en la actualidad para el tratamiento del ojo seco. Su acción es sintomática, transitoria y presentan un efecto rebote acentuándose en muchos casos la hiperemia y creando una dependencia del paciente. Pueden ser empleados como una solución momentánea y transitoria a la hiperemia conjuntival asociada al ojo seco. Factor de crecimiento epidérmico El factor de crecimiento epidérmico está presente en las lágrimas y puede intervenir en el mantenimiento normal del epitelio corneal, en su fortalecimiento y en la cicatrización de sus lesiones pudiendo ser deficitario en aquellos pacientes que padezcan ojo seco. La administración de esta sustancia se esta investigando con unos resultados preliminares no muy prometedores que parecen insinuar que aporte de este factor al epitelio corneal se produzca desde el lado estromal. Interferón a El interferón a tiene un lugar en el tratamiento de ciertos tipos de ojo seco como por ejemplo en el síndrome de Sjögren. En este síndrome se cree que el virus de Epstein-Barr se asocia a su desarrollo por lo que están en marcha estudios para el tratamiento de esta afección con interferón a en colirio. Queda por determinar la pauta óptima de dosificación y las concentraciones de interferón a . Concentraciones de solo 20 UI/ml son suficientes para suprimir el virus de Epstein-Barr in vitro pero en colirio se han llegado a utilizar concentraciones de hasta 2*10 6 UI/ml con una mejoría sintomática significativa de la mitad de los pacientes y una disminución de genomas del virus en las células de la superficie conjuntival. Ciclosporina A La ciclosporina A es un fármaco potente capaz de suprimir la actividad del linfocito T citolítico y se ha mostrado prometedor experimentalmente en el tratamiento del ojo seco en perros. Puede ser útil en aquellos casos de ojo seco causado por problemas inmunitarios como la infiltración linfocitaria de la glándula lagrimal y la conjuntiva en el síndrome de Sjögren. Inhibidores de la aldosa reductasa En los enfermos diabéticos es frecuente que se asocien problemas de lagrimación anormal u ojo seco probablemente porque existe una disminución de la sensibilidad de la superficie ocular apareciendo defectos en el epitelio corneal. Los inhibidores de la aldosa reductasa frenan la actividad de esta enzima cuya misión es producir sorbitol en exceso cuando está activada. El sorbitol producido en exceso se acumula dentro de la célula ya que no puede atravesar la membrana y aumenta la presión osmótica con un trastorno electrolítico y alteración de su función. Si bien los inhibidores de la aldosa reductasa tópicos son capaces de hacer desaparecer las alteraciones morfológicas del epitelio corneal en diabéticos, estos no están comercializados y su uso es todavía experimental.
UNGÜENTOS OFTALMICOS
Son un remedio de fácil utilización con una larga duración de contacto sobre el globo ocular debido a que no son fácilmente movilizables con el parpadeo y no se pueden eliminar a través del sistema excretor lagrimal. Tienen como inconvenientes que disminuyen el BUT, provocan visión borrosa por aumentar la difracción y algunos pacientes expresan sus molestias por las características galénicas de la fórmula, ya que dejan la superficie ocular pegajosa. Si unimos estas molestias a la larga duración de la protección que ejercen sobre el globo ocular tenemos un método de elección en el tratamiento nocturno del ojo seco. También tienen ventajas y las podemos resumir en que disminuyen la evaporación acuosa normal, resisten al lavado ocular, proporcionan confort al despertar, evitan la sensación de cuerpo extraño, alivian las molestias de los párpados y eliminan la sensación de ardor y escozor. En la Tabla enumeramos los principios activos de los ungüentos oftálmicos. Vaselina La vaselina es un componente frecuente en las pomadas. Impide la evaporación de la película lagrimal y lubrifica la superficie ocular, propiedades que dotan a la pomada de una doble acción protectora del epitelio corneal. No presenta complicaciones, incompatibilidades, efectos secundarios ni intoxicaciones tras una ingesta accidental además de tener un precio muy económico. Aceite de silicona Ha sido usado también en la fabricación de pomadas. A una concentración del 100% reduce el BUT en un factor de 4.67 mientras que a una concentración del 20% lo reduce en un factor de 3.72. Antifoam A Componente frecuente también de las pomadas oculares reduce el tiempo de ruptura lagrimal aun en mayor cuantía que el aceite de silicona. Estearina Como todas las pomadas no se disuelve a la temperatura corneal por lo que permanece en forma de flóculos sobre la superficie corneal produciendo rupturas precoces de la película lagrimal. Glicerol El glicerol administrado de forma tópica en colirio reduce el tiempo de ruptura lagrimal en mas de 2 veces. Aceite de oliva En un país como el nuestro en el cual el aceite de oliva es un pilar de nuestra dieta, como en otros países mediterráneos, no podía faltar el uso del aceite de oliva como lubricante utilizado en el tratamiento de la queratoconjuntivitis sicca. Como todos los lubricantes lipídicos disminuye el tiempo de ruptura lagrimal, siendo el factor de reducción mayor de 2 veces. En la actualidad no se utiliza.
MEDIDAS FISICAS
Estas terapias se basan en el empleo de dispositivos que actúan evitando la evaaporación de la película lagrimal, o bien, como agentes reservorio de liberación lenta de los lubricantes oculares. Son medidas que únicamente se emplean en casos severos resistentes al tratamiento médico convencional, ya que no están exentos de efectos secundarios molestos o de complicaciones. En la Tabla se citan las medidas empleadas en el SOS. Lentes de contacto El tratamiento de ojo seco con lentes de contacto se basa en la colocación de una lente de contacto hidrófila que actúe como un vendaje transparente y almacenamiento de agua con lo cual se protege el polo anterior ocular de la deshidratación si se aplican sustitutos de la lágrima de manera regular. La frecuencia de aplicación del sustituto de la lágrima debe seguirse siempre ya que si no la lente se deshidrataría y tendería a pegarse a la córnea lo que conduce al síndrome de la lente ajustada con daño epitelial y posible úlcera corneal. De todas maneras el uso de lentes de contacto en el ojo seco representa una medida terapéutica que solo se aplica de forma ocasional, llegándose a plantear en muchos casos la continuidad del uso de lentes de contacto en aquellos pacientes que ya eran portadores de ellas por un problema refractivo antes de padecer un ojo seco. Las complicaciones mas frecuentes del uso de lentes de contacto en el ojo seco son los depósitos sobre la lente y la mas grave es la infección ya que en estos pacientes se encuentran debilitados los mecanismos de defensa y además se ha demostrado la unión bacteriana a las lentes de contacto hidrófilas donde una profilaxis antibiótica no garantiza el control de la infección pudiendo favorecer el desarrollo de cepas bacterianas resistentes. En todo caso si se adopta el uso de lentes de contacto hidrófilas como terapéutica del ojo seco se debería recordar la obligatoriedad del uso continuado y permanente de sustitutos lagrimales que mantengan la lente bien hidratada. Quisiéramos también recordar la necesidad de que estos sustitutos lagrimales deberían carecer de conservantes ya que estos pueden almacenarse en la lente de contacto con lo que se prolonga su tiempo de permanencia en el ojo pudiendo llegar a producir una queratopatía tóxica. Con el uso de lentes de contacto también están contraindicados los productos oleosos, muy viscosos y las pomadas. Discos de colágeno Los discos o escudos de colágeno se usan en el mismo sentido que las lentes de contacto hidrófilas. Son de fácil manejo, su uso es de solo una vez, no se sacan y se van degradando de forma paulatina. Presentan inconvenientes similares a las lentes de contacto a los que se le añade un alto coste por lo que son poco utilizados. Se producen con tejido escleral de cerdo que es colágeno tipo I con pequeñas cantidades de colágeno tipo III. Su duración media es de 24 horas aunque se comercializan tipos con una vida media superior y solo han sido recomendados en tratamientos a corto plazo. En nuestra opinión tanto el uso de las lentes de contacto hidrófilas terapéuticas como los escudos de colágeno deben de ser muy bien considerados y valorar bien los posibles efectos indeseables antes de ser utilizados en el tratamiento del ojo seco. Inserts Los inserts son cilindros macizos de un tamaño de 1 mm de diámetro y 4 mm de largo, formados por 5 mg de polímeros hidrosolubles de hidroxipropilcelulosa, que se colocan en el fondo de saco conjuntival inferior y realizan una liberación lenta de este lubricante. Suelen ser bien tolerados y tienen la ventaja de ser un tratamiento de larga duración ya que la liberación de la celulosa se produce en el transcurso de las 6 a 12 horas posteriores a la aplicación. Pueden dar cierta borrosidad de visión. . Gafas de cámara húmeda Supone un método paliativo para casos muy evolucionados y rebeldes a tratamiento. Son gafas especiales que tratan de disminuir la evaporación de la película lagrimal cerrando los laterales para conseguir una mayor aplicación sobre el reborde orbitario y evitar fisuras que favorezcan la evaporación. Estas gafas pueden incluso llevar adosado a los laterales esponjas húmedas. Irrigación continua La irrigación continua se ha propuesto para casos desesperados y rebeldes a tratamiento. Es una terapéutica aplicada raramente y de forma transitoria.
TRATAMIENTO QUIRUGICO
Son los procedimientos más agresivos. Dado a su complejidad, invasividad y posibilidad de complicaciones son las medidas menos empleadas. Estas técnicas son enumeradas en la Tabla. Su finalidad es aumentar la lubricación del ojo por evitar la canalización de la lágrima y su eliminación por su vía habitual hacia la fosa nasal, excepto la técnica de canalización del conducto de Stenon, donde se pretende aumentar el río lagrimal a expensas de las secreciones de las glándulas salivares. Oclusión de los puntos lagrimales Fue propuesto de manera entusiasta por Sjögren e intenta mantener la humedad ocular impidiendo la evacuación o pérdida de la película lagrimal a través de las vías lagrimales. La oclusión puede ser provisional o definitiva. La oclusión provisional puede realizarse colocando tapones de silicona en los puntos lagrimales, cilindros de colágeno , varillas de gelatina , adhesivos como el cianocrilato o cilindros intracanaliculares de sutura catgut de 3-0. La oclusión definitiva se realiza mediante la cauterización de los puntos lagrimales, diatermia o puntoplastia con láser térmico. Ectropionización del punto lagrimal La ectropionización es una alternativa a la oclusión del punto lagrimal y consiste en alejar quirúrgicamente el punto lagrimal del contacto con la película lagrimal acercándolo al borde exterior del párpado. Aunque es un procedimiento quirúrgico tiene la ventaja de ser reversible. Derivación del conducto de Stenon Fue propuesto en 1954 por Filatov y consiste en modificar quirúrgicamente el canal de Stenon haciéndolo abocar directamente al fondo de saco conjuntival. Necesita que el proceso que causa el ojo seco no afecte también a las glándulas salivares. Es una técnica difícil utilizada en procesos muy concretos, de resultados cuestionables y con un alto riesgo de infecciones. |
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