Dres. X. Vázquez Dorrego*, J.R. Fontenla**
*Hospital Xeral de Galícia Santiago de Compostela.
**Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.

Introducción

Cuando, en el año 1897, Lans publicó su tesis doctoral sobre el efecto modificador que sobre el dioptrio ocular ejercían una serie de incisiones corneales periféricas, profundas y radiales (1) estaba muy lejos de imaginar el desarrollo que las técnicas de cirugía refractiva, cuyas bases él fue uno de los primeros en sentar, llegarían a alcanzar, primero con la queratotomía radial y, posteriormente, con otras técnicas como la epiqueratofaquia y la queratomileusis o, más recientemente, la queratectomía fotorrefractiva con láser excímer y la que ratomileusis in situ con láser excímer.
Los avances más espectaculares se han producido, sin embargo, en las dos últimas décadas y han ido sucediéndose paralelamente al desarrollo de los dispositivos que utilizan el haz de láser como bisturí en la búsqueda de nuevos procedimientos más seguros y predecibles. Las primeras pruebas realizadas con el láser de dióxido de carbono en 1971 (2) mostraron resultados tan sólo esperanzadores, dado el excesivo daño térmico que este tipo de láser ocasiona sobre los tejidos adyacentes al área tratada. Posteriormente, se probaron otros tipos de láser que emiten una longitud de onda también situada en el espectro infrarrojo. La búsqueda no se ha detenido con el advenimiento del láser excímer de fluoruro de argón de 193 nm, sino que se continúan investigando nuevos dispositivos, los más prometedores de los cuales parecen ser el láser Er-YAG, que actualmente se encuentra ya en fase de experimentación (3), y los láseres de pulsos ultracortos con longitud de onda dentro del espectro de la radiación visible e infrarroja (4).
El láser excímer viene siendo empleado en la industria electrónica desde
hace unos quince años para modelar polímeros plásticos, ya que posee una característica peculiar que lo diferencia de otros tipos de láser: el mínimo daño a la zona adyacente de la ablación. En el año 1983, Trokel et al. (5) intentaron aprovechar ese efecto y realizaron el primer estudio experimental en animales, del cual concluyeron que, dada la mínima alteración ocasionada sobre la arquitectura corneal, aunque no podían descartar lesiones endoteliales o en otras estructuras del polo anterior, el láser excímer se convertía en una herramienta a investigar de cara a su ulterior inclusión en el arsenal terapéutico de la oftalmología. Entre las posibles utilidades de este tipo de láser, este grupo proponía su utilización como bisturí en queratotomías radiales o queratoplastias penetrantes.
Dos años más tarde, Seiler et al. (6) realizaron en Alemania la primera intervención en humanos y, en los Estados Unidos, McDonald et al. llevaron a cabo la primera fotoqueratectomía refractiva (PRK) en 1987. Meses más tarde, la FDA aprobó la fase 1 de un estudio que se llevó a cabo en nueve ojos que presentaban ceguera legal. Sucesivamente, se permitió la realización de esos estudios sobre ojos con visión de 20/50 o peor y, finalmente, de ojos con una agudeza visual normal. En octubre de 1995, la FDA aprobó la utilización clínica del láser excímer para la corrección de la miopía leve y moderada (3).
En el momento actual, se calcula que en todo el mundo han sido intervenidos decenas de miles de ojos. Los resultados son generalmente reconocidos como buenos o muy buenos y las complicaciones y efectos secundarios son leves y transitorios, sin que lleguen a afectar de forma grave los resultados quirúrgicos. Las alteraciones graves, si bien se han descrito, son raras. Presentamos en este trabajo una revisión de las complicaciones y efectos secundarios o indeseables de la fotoqueratectomía refractiva con láser excímer de fluoruro de argón.

Complicaciones y efectos secundarios de la PRK

A la hora de estudiar las complicaciones o los efectos indeseables de la PRK, podemos realizar infinidad de clasificaciones, de las cuales la que nos ha parecido más útil y descriptiva es la que distingue las repercusiones predominantemente clínicas de las estructurales o anatómicas (aunque estas últimas, evidentemente, también tendrán su repercusión clínica).

1. Repercusiones clínicas

1.1. Disminución de la agudeza visual
En la mayor parte de los estudios realizados sobre la seguridad de la PRK con láser excímer, el criterio más importante a la hora de declarar el método como seguro es la agudeza visual con la mejor corrección posible al cabo de un cierto tiempo tras la cirugía, habitualmente tras un año. Por contra, otros autores, como Nizam et al. (8), sugieren tomar dos o más líneas de Snellen como umbral de pérdida significativa de agudeza visual. Este último método presenta la ventaja respecto del primero de tener en cuenta la agudeza visual previa del paciente.
Dada la heterogeneidad de los pacientes tratados por los diferentes grupos que podemos encontrar en la literatura, es difícil y poco representativo tomar unos resultados medios. Sí hay unanimidad, en cambio, respecto a que cuanto mayor sea el defecto dióptrico que se intenta corregir, mayores son las posibilidades de pérdida de agudeza visual. En la Tabla 1 se incluyen los resultados de los diferentes autores, diferenciando los intervalos dióptricos en los que han trabajado. Se incluyen como causas de pérdida de agudeza visual el haze, la hipocorrección, la hipercorrección, el astigmatismo irregular, la regresión, la ablación descentrada y otras complicaciones que
trataremos más adelante.

1.2. Hipocorrección
La predictibilidad de la PRK es buena, lo que ocasiona que sean raros los casos de hipocorrección encontrados en la literatura. Probablemente estas hipocorrecciones se deban, más que a un error de la técnica quirúrgica, al normal proceso de cicatrización de la herida. Durante el proceso de regeneración se produce una reacción epitelial y estromal con proliferación de queratocitos que, de forma parcial, intentan compensar el tejido extraído por medio de la fotoablación y, por tanto, tienden a disminuir la eficacia de la misma. Cuando esta reacción corneal es significativa, hablamos de regresión miópica.
Tras la manipulación quirúrgica, el epitelio se desliza hasta cubrir en su totalidad la solución de continuidad de la superficie corneal. Su grosor inicial es menor de las 3-5 capas habituales en la córnea. Posteriormente, sobreviene una etapa de engrosamiento de este epitelio, que alcanza un número de capas mayor de lo normal, sobre todo en la zona central, y que puede llegar a revertir parcial o totalmente el efecto refractivo que habíamos conseguido con la intervención, especialmente en pacientes muy miopes (9,10). Otro factor determinante de la intensidad de la regresión parece ser la afectación de la membrana de Bowman. Se ha visto que, de permanecer intacta tras la cirugía, la tasa de cicatrización patológica corneal y regresión es menor (11).

Tabla 1. Pérdida de agudeza visual con la
mejor corrección tras/a PRK
(todos los pacientes que figuran en esta
tabla han sido seguidos al menos durante
un año según manifiestan los autores de
las revisiones en los artículos originales.
Los porcentajes de líneas de Snellen
perdidas se entienden referidos al cabo
de ese período).

Algunos autores (12,13) sugieren volver a tratar a los pacientes que presenten una regresión miópica significativa y que hayan permanecido estables durante al menos seis meses. No se recomienda efectuar retratamientos antes de los seis meses, por la posibilidad de ocasionar una cicatrización excesiva. El porcentaje de ojos que requieren retratamiento es muy variable según los distintos autores -por ejemplo: 3 en 472 ojos (14), 1 en 104 (15) y 27 en 298 (12)-. El porcentaje de retratamientos es mayor a medida que aumenta la cuantía de la corrección intentada.
De la misma forma que la hipocorrección, la pérdida de agudeza visual o la cicatrización excesiva, la hipercorrección es más frecuente en pacientes en los que se intentó una mayor corrección dióptrica. Según Liu et al. (16), la necesidad de realizar unas ablaciones corneales más profundas para conseguir mayores correcciones ocasionaría una estimulación más intensa de los queratocitos, lo que produciría un mayor grado de regresión miópica que impediría conseguir las dioptrías (D) finales prefijadas. Recientemente, Krueger et al. (17) han comunicado que la incidencia de regresión miópica y pérdida de agudeza visual con la mejor corrección es mayor en el grupo de pacientes con más de -10 D y si durante el acto quirúrgico se ha utilizado nitrógeno para prevenir la formación de islas centrales. Estos mismos autores documentan una paciente cuya refracción previa ala cirugía era de -19,50 D y un mes después del acto quirúrgico tenía una refracción de +1 D. Al cabo de seis meses la regresión la había llevado a igualar las -19,50 dioptrías que tenía antes de la cirugía. Fue tratada de nuevo y, al cabo de un mes, tenía +10 D. AI cabo de seis meses del retratamiento se encontraba de nuevo con -15,50 D. Aunque, evidentemente, se trata de un caso extremo, nos ejemplifica la forma en que la exageración de un fenómeno fisiológico, como es la regeneración de una herida quirúrgica, puede anular el efecto refractivo de la intervención.

1.3. Hipercorrección
Los primeros meses tras la cirugía la práctica totalidad de ojos intervenidos aparecen hipercorregidos. En general, tanto más cuanto mayor sea el defecto refractivo que se intenta corregir. La normal regresión posquirúrgica -distinta de la patológica regresión miópica, que es una exageración de un proceso curativo normal- dejará el estado refractivo de los pacientes más o menos próximo a la emetropía.
En un amplio estudio con 645 pacientes, Vajpayee et al. (18) comunican una hipercorrección mayor de +1 D de equivalente esférico en un 22% de los ojos intervenidos al cabo de un mes, porcentaje que se redujo a un 2,2% al cabo de un año. Entre los factores que estos autores citan como contribuyentes a la hipercorrección inicial, se encuentran el grado de miopía previa del paciente, la utilización de antiinflamatorios no esteroideos en el postoperatorio y la aplicación de lentes de contacto después del tratamiento, hechos que presentan una asociación estadísticamente significativa con la incidencia de hipercorrección. Por su parte, Seiler y Wollensak (19) han encontrado una mayor incidencia de hipercorrección en el grupo de pacientes de mayor edad.

1.4. Astigmatismo posquirúrgico
Aunque infrecuente, se cree que puede asociarse a ablaciones descentradas ya áreas de cicatrización corneal asimétrica. En un estudio se podía observar un astigmatismo inducido de más de 0,75 D al cabo de un año en el 2,5% de los pacientes, pero, al cabo de dos años, la incidencia se había reducido a un 0,5% (20), lo cual hace pensar que el fenómeno de la cicatrización, aunque en un principio sea asimétrico, tiende a estabilizarse.

1.5. Oscilaciones diurnas de la visión
Tras la cirugía, muchos pacientes se quejan de fluctuaciones en su agudeza visual según el momento del día. Kim et al. (21) comunican esa complicación en 19 de 134 pacientes al cabo de seis meses y sólo Sal cabo de un año. Nosotros, en un estudio de 426 casos durante 5 años (22), encontramos esta alteración en el 83% de los pacientes en la primera semana del postoperatorio, 17% al cabo de un mes, 3,75% al cabo de tres meses, 2,34% a los seis meses y 1,40% al cabo de un año. Al cabo de año y medio, ningún paciente manifestaba estos síntomas.
Estas alteraciones ya eran bien conocidas en los pacientes que habían sido sometidos a una queratotomía radial, por lo que su aparición no sorprendió. Sin embargo, todavía es una incógnita la etiología de este cambio refractivo. Seiler et al. (23) realizaron un interesante estudio sobre 10 pacientes que manifestaban fluctuaciones de visión: les fueron realizadas mediciones de agudeza visual, refracción objetiva, medición con refractómetro automático y queratometría, matutinas y vespertinas. Los resultados fueron una tendencia a la hipermetropía conforme avanzaba el día, pero sin que se pudiesen apreciar cambios en las mediciones con el refractómetro automático ni en la queratometría. Los autores del estudio sugieren que los cambios, que desde luego existen, deben ser debidos a una reducción del poder acomodativo a medida que transcurre el día.

1.6. Alteraciones en la visión próxima
Algunos autores (21) encuentran mala visión próxima en el 98% de los pacientes en la primera semana del postoperatorio, en el 22,53% al cabo de un mes y ningún caso al cabo de tres meses de la cirugía. Este síntoma puede estar en relación con la hipermetropización que sufren algunos pacientes tras la cirugía o a una ligera incapacidad posquirúrgica que tiene el miope para acomodar.

1.7. Alteraciones en la sensibilidad al contraste
Se trata de un efecto no comunicado por todos los autores. Mientras unos (24) no hallan reducción de la sensibilidad al contraste, otros autores (25) pudieron demostrarla utilizando el cartel de Pelli-Robson. Otros autores no sólo no aprecian disminución, sino que encuentran un aumento de la misma en algunos pacientes (26). En general, se puede decir que esta pérdida de sensibilidad al contraste puede estar presente en córneas totalmente transparentes y que podría deberse a un efecto de halo o a una aberración debida a un vértice corneal que dista mucho de la esfericidad.

1.8. Alteraciones de la sensibilidad corneal
Se ha comunicado (27) una disminución de la sensibilidad corneal en el área de la ablación que hipotéticamente podría tener efectos negativos sobre el trofismo corneal. En un período de tres meses se puede apreciar una recuperación de la sensibilidad, medida con el anestesiómetro de Cochet-Bonnet, en la práctica totalidad de los pacientes. Tras la cirugía se puede demostrar histológicamente una regeneración de las dendritas a partir de los plexos nerviosos inmediatamente inferiores a la zona de la ablación (28).

1.9. Haze
Se trata de una de las complicaciones más frecuentes y molestas de la PRK, pues hemos de tener en cuenta que uno de los principales objetivos de la intervención es la total transparencia del área en la que hemos realizado la ablación. Durante los primeros días siguientes a la cirugía el haze será, junto con el dolor y la dificultad para la visión próxima, la principal queja del paciente. Este es un hecho que documentan la inmensa mayoría, por no decir todos los oftalmólogos que trabajan con láser excímer. Entre los factores que se han relacionado con la presencia y la intensidad del haze, se encuentra la corrección dióptrica intentada, correlacionándose especialmente con intentos de corrección mayores a 6 dioptrías (20,29,30) o el tiempo transcurrido desde la cirugía (23,28-31,32). Estos autores encuentran un haze máximo entre los tres y los seis meses después de la cirugía, con una disminución progresiva a medida que pasa el tiempo y se aproxima el primer año de postoperatorio. Al cabo de este tiempo, la persistencia de haze con una entidad suficiente como para ocasionar una disminución de al menos dos líneas de Snellen ha sido cifrada por algunos autores en torno al 1% (12).
Los factores desencadenantes del haze, aunque poco conocidos en cuanto a sus mecanismos íntimos, parecen ser los mismos que ocasionan la regresión miópica posquirúrgica y estarían, por tanto, relacionados con la cicatrización más o menos fisiológica de la herida quirúrgica. Si prescindimos de estos dos factores predisponentes, no se ha podido encontrar ningún elemento predictivo que nos indique los pacientes que tienen un mayor riesgo de desarrollar una cicatrización anómala que favorecería la regresión miópica o el haze. Algunos autores (33) sugirieron, basándose en su experiencia, que los niveles de plasmina en la película lagrimal tras la práctica de la PRK sería un factor predictivo de la magnitud de la regresión miópica que cabe esperar en un paciente determinado, pero estudios más profundos dieron por tierra con esta hipótesis.
Seiler et al. (34) comunicaron que un 60% de los pacientes que quedaban hipercorregidos tras la cirugía, es decir, que mostraban un proceso de cicatrización más perezoso, habían presentado un aumento de presión intraocular como resultado de la terapéutica con corticosteroides en el postoperatorio inmediato. Los datos que posteriormente han recogido éste y otros autores no permiten confirmar ni rechazar la hipótesis.
El mecanismo causal íntimo del haze no se conoce con exactitud aunque, como ya hemos mencionado, frecuentemente se alude a un proceso de cicatrización anómalo. Tras la cirugía, los queratocitos se transforman en fibroblastos y emigran hacia la región tratada, donde comienzan a sintetizar colágeno y matriz extracelular, compuesta entre otros elementos por proteoglicanos. El colágeno neoformado carece de la estructura lamelar que caracteriza al colágeno normal y que le otorga su transparencia. Los proteoglicanos depositados en el área tratada, predominantemente queratán sulfato y ácido hialurónico, serían depositados en el área de la ablación y ocasionarían una alteración del equilibrio electrolítico en el estroma corneal, lo que también contribuiría a alterar la estructura perfectamente ordenada del colágeno corneal (35). Por otra parte, la sustitución de colágeno por proteoglicanos del tipo del ácido hialurónico haría que la córnea tendiese a estar más hidratada de lo normal, lo que contribuiría a la pérdida de la transparencia.
La contribución de la membrana de Bowman (más exactamente de su ausencia) es incierta. Por una parte, parece claro que su ausencia total en el área de la ablación no altera sustancialmente la arquitectura corneal (36) y, por otra parte, algunos autores han encontrado una menor tasa de cicatrización anómala y regresión miópica en los pacientes en que la PRK ha respetado la membrana de Bowman (10). Un hecho comunicado recientemente y que merece estudiarse más a fondo es el hallazgo de un mayor contenido de ácido hialurónico en las córneas contralaterales a los ojos tratados (37).

1.10. Presencia de halos y deslumbramiento nocturno
Una de las complicaciones más frecuentes (un 11%, según algunos autores (38)) tras la práctica de la PRK es la presencia de halos alrededor de las luces, que dificultan en ocasiones enormemente la conducción nocturna. La causa de esta alteración se cree que puede estar relacionada con la diferente refracción que sufre la luz incidente en las áreas tratadas y no tratadas de la córnea. Durante el día, debido al pequeño tamaño del área pupilar, los únicos rayos de luz que alcanzan la retina son los que llegan a través del área central de la córnea, que se corresponde con el área tratada, si no existe descentramiento. Sin embargo, durante el crepúsculo y la noche, el tamaño de la pupila se incrementa. Si el área de ablación utilizada es pequeña (de 5 mm o menos) los rayos que penetran por las áreas tratada y no tratada alcanzan diferentes puntos de la retina, produciendo un efecto de halo. Este efecto puede minimizarse de varias formas. Teóricamente el aumento del tamaño del área tratada evitaría los molestos halos. Las áreas de ablación de 6-7 mm serían las que se acompañarían de una menor incidencia de halos. Sin embargo, el diámetro de la ablación tiene otras aplicaciones potencialmente más importantes: las ablaciones de menor diámetro permiten una mayor corrección dióptrica con una menor profundidad de ablación, lo que secundariamente redundaría en una mayor conservación del estroma corneal (39).
Además del diámetro de la ablación, otro factor a tener en cuenta es el diámetro pupilar del paciente. Teóricamente, su reducción se vería acompañada de una disminución de la sensación de halos. Debido a esto, algunos autores (40) han ensayado la administración de pilocarpina tópica al 2% para evitar la molestia, pero esta pauta no fue bien tolerada por los pacientes a causa de sus efectos sobre la acomodación. Estudios preliminares realizados con un bloqueante alfa que carece de efectos sobre la acomodación, el dapiprazol, arrojaron como primeros resultados que, de los 24 pacientes incluidos en el estudio, 22 manifestaron una mejoría en la sensación de halos y el deslumbramiento nocturno, por lo que, a falta de conclusiones definitivas, se cree que puede ser un agente importante en el tratamiento de esta complicación (39).

1.11. Diplopía monocular
Se ha comunicado algún caso de pacientes muy miopes sometidos a PRK que en el postoperatorio presentaban diplopía monocular que se resolvió espontáneamente en menos de un año (41). Algunos autores la relacionan con el astigmatismo posquirúrgico (3) y otros con el hecho de que el borde de la ablación puede afectar al área óptica, dando dos puntos focales.

1.12. Ptosis palpebral
Suele ser transitoria y se presenta aproximadamente en un 20% de los casos, según algunos autores (42), y esporádicamente, según otros (33). En cualquier caso, parece estar relacionada con la utilización del blefarostato durante la cirugía y suele desaparecer espontáneamente en un plazo máximo de tres meses.

1.13. Anisocoria
En la revisión bibliográfica hemos encontrado alguna serie que informa de anisocoria con midriasis del ojo intervenido en el 5% de sus pacientes, hecho que es detectable a lo largo del primer año tras la cirugía (33). El mecanismo de esta alteración pupilar es desconocido.

1.14. Complicaciones derivadas de la terapéutica posquirúrgica
Entre los fármacos más comúnmente utilizados tras la PRK se encuentran los antibióticos, los AINE y los esteroides tópicos. En la mayoría de estudios, hay documentado algún caso de aumento de presión intraocular por encima de los 22 mmHg. Esta elevación de la PlO es un efecto secundario bien establecido de la administración de antiinflamatorios esteroideos. Cuando ésta se presenta, se puede optar por dos soluciones: sustituir el esteroide por un AINE, lo que ocasiona una mayor incidencia de haze, añadir un betabloqueante tópico o reducir la dosis y complementar el tratamiento con un AINE y un betabloqueante tópico. En la literatura no se encuentran evidencias de que el propio acto quirúrgico pueda contribuir a elevar la PIO.
Además del efecto hipertensivo a nivel ocular de los esteroides tópicos hemos encontrado descritas reactivaciones de queratitis herpética que se han relacionado más con el uso de los citados esteroides que por el hecho desencadenante que podría tener la propia intervención.
Si valoramos también la utilización de lentes de contacto posquirúrgicas nos gustaría destacar el hecho de que la asociación de lentes de contacto y AINE tópicos en los primeros días después de la cirugía, en ausencia de administración concomitante de esteroides, puede ocasionar la aparición de infiltrados corneales estériles que pueden comprometer la agudeza visual final.

1.15. Retraso de la cicatrización
En un plazo máximo de cuatro días, el área de la ablación ha cicatrizado totalmente en la mayor parte de los pacientes. Sin embargo, hay algunas circunstancias que pueden alterar este lapso, como la preexistencia de una blefaritis o un ojo seco, la toxicidad epitelial de alguno de los agentes utilizados en el tratamiento (anestésicos tópicos, corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos), la utilización de lentes de contacto blandas, la utilización de nitrógeno durante la cirugía o la práctica de un desbridamiento epitelial prequirúrgico demasiado generoso.

1.16. Erosión corneal recidivante
Se han comunicado casos aislados de erosión corneal recidivante (30,33) que han cedido en un lapso de 6-9 meses. Para evitar esta posible complicación, se aconseja reducir al máximo la zona de desepitelización, limitándola lo más posible a la futura área de ablación. La comunicación de esta complicación contrasta con el hecho de que hay autores que incluyen el síndrome de erosión corneal recidivante entre las indicaciones de la fotoqueratectomía terapéutica con láser excímer, basándose en el hecho de que la ablación superficial de la membrana de Bowman parece ser efectiva a la hora de tratar los trastornos erosivos recidivantes de la córnea (43,44). En nuestra opinión, y en la de otros autores, el efecto beneficioso de la PRK terapéutica en la erosión corneal recidivante se debe a que crea una superficie estromal nueva absolutamente lisa, con lo que favorece el implante de la membrana basal y del epitelio corneal.

1.17. Dolor
Tras la práctica de la PRK, el paciente puede experimentar un dolor transitorio de intensidad variable pero que puede llegar a ser descrito como intenso. Se han utilizado con éxito los AINE locales (indometacina, diclofenaco, flurbiprofeno) para aliviar los síntomas. Sin embargo, su utilización tiene efectos colaterales, beneficiosos unos y perjudiciales otros. Entre los primeros se encontraría la capacidad de modular la respuesta a la agresión quirúrgica del estroma corneal remanente, reduciendo de esta forma la regresión miópica pos-quirúrgica. Entre los segundos se encuentra una mayor incidencia de hipercorrección (17).
Otros autores (45) han encontrado que la mejor combinación en los primeros momentos tras la cirugía es la administración de anestésico local, diclofenaco tópico y lente de contacto blandas. En nuestra experiencia, se administra un analgésico por vía oral, con una primera toma dos o tres horas antes de la cirugía y manteniéndose hasta la total reepitelización.

1.18. Sensación de cuerpo extraño
Tras la cirugía, la inmensa mayoría de los pacientes manifiestan sensación de cuerpo extraño, que puede ser aliviada generalmente mediante la oclusión ocular o la colocación de una lente de contacto blanda.


2. Repercusión estructural

2.1. Cambios topográficos corneales. La exquisita precisión del láser excímer a la hora de dejar intacto el estroma corneal adyacente al área correspondiente a la ablación no permite su comparación con el mejor bisturí de diamante o láser de cualquier otro tipo. Se cree que la parte final del pulso de láser excímer sería más atenuada por el tejido que la parte inicial. Ésta interacción en la porción final del pulso ocasionaría el calentamiento del área a una temperatura de varios cientos de grados que finalmente ocasionaría la transición del estado sólido al gaseoso, realizándose así la fotoablación. Sin embargo, pese a lo depurado de la técnica quirúrgica, podemos encontrarnos con:

2.1.1. Descentramiento de la ablación. Puede estar ocasionado por diferentes factores, como la posición inadecuada de la cabeza del paciente, la rotación del globo ocular por el propio cirujano a través de un dispositivo de succión, los movimientos del paciente durante la cirugía, el centrado del haz de láser en una pupila marcadamente asimétrica, la mala fijación por parte del paciente o el intento de corregir una elevada potencia dióptrica. La experiencia del cirujano, la utilización de áreas de ablación grandes o la presencia de eye-tracker en el dispositivo láser son factores que disminuirían su incidencia.
Aunque pueda parecer extraño, algún estudio encuentra incisiones mejor centradas cuando la fijación la realiza el propio paciente que cuando es asistido por el cirujano (47). Las consecuencias de una ablación descentrada serían la visión de halos, la diplopía monocular, el astigmatismo posquirúrgico y la disminución de la agudeza visual (19). El tratamiento de una ablación descentrada es siempre difícil, aunque se ha sugerido que la realización de una segunda ablación, también descentrada pero a 1800 de la primera, puede minimizar el problema (48).

2.1.2. Presencia de islas centrales. Tras la práctica de una PRK, pueden apreciarse alteraciones topográficas corneales, generalmente centrales y dotadas de un alto poder refractivo, que pueden ser demostradas mediante un análisis topográfico computarizado. Representan áreas de mayor esfericidad corneal y en ocasiones también de astigmatismo irregular, lo que puede dar lugar a una disminución de la agudeza visual. Prácticamente hay consenso en que aparecen preferentemente cuando se han usado diámetros de ablación mayores de 5 mm. Su incidencia es muy variable, de la misma manera que también lo son los criterios para incluir una alteración topográfica como isla central. Krueger et al. (49) realizaron un análisis topográfico de 35 pacientes sometidos a PRK y encontraron islas centrales de al menos 3 mm de diámetro y 3 dioptrías de diferencia con la córnea circundante en el 70%, 50% y 20% de pacientes al cabo de una semana, un mes y tres meses, respectivamente. Se han invocado diferentes teorías para intentar explicar el origen de las islas centrales, dado que el alto porcentaje parece excluir la posibilidad de que se trate de un fenómeno aleatorio o de una mala técnica quirúrgica. Entre ellas encontramos:

a. La eyección de detritus celulares y restos aerosolizados del área de ablación (50), así como las ondas de choque formadas (51,52), dificultarían el paso a los siguientes pulsos de láser. Las islas se originarían predominantemente a nivel central porque es ahí donde se concentra la mayor parte del haz de láser. Para minimizar este efecto, se intentó utilizar un chorro de nitrógeno que conseguía este fin pero a costa de una desecación excesiva del estroma corneal, lo que ocasionaba irregularidades en la superficie corneal y, por tanto, alteraciones en el resultado final.

b. Variaciones en la homogeneidad de la pantalla que ocasionaría una menor ablación del tejido central. Recientemente, algunos fabricantes de dispositivos de láser excímer han incluido en el software del aparato un nuevo elemento que aumenta la potencia de la ablación en el área central, con lo que se evitaría la formación de estas islas (34).
c. Diferente estado de hidratación del estroma corneal. Se cree que las ondas de choque generadas durante la PRK forzarían la salida de líquido de las áreas más periféricas hacia la superficie del área más central, de lo que resulta una hidratación y la consiguiente ablación no uniforme (34).

c. Alteración del proceso de cicatrización, con un máximo desarrollo de la hiperplasia epitelial en el área central de la ablación.
Finalmente, hay que señalar que la gran mayoría de islas centrales se resuelven espontáneamente. Cuando no es así, el retratamiento de la isla central suele ser exitoso.

2.2. Daño mecánico a las estructuras más profundas de la córnea. Está derivado de una eliminación del epitelio previa a la cirugía excesivamente enérgica o bien de las ondas de choque originadas durante la misma (34). Kermani y Lubatschowski (53) encontraron ondas de presión de 80 atmósferas a una profundidad de 3 mm tras la córnea durante la aplicación de una PRK que, aunque no está demostrado, podrían dañar el endotelio corneal. Se ha comunicado daño endotelial en ablaciones experimentales muy profundas (aproximadamente de un 90% del espesor corneal), pero esos mismos autores no encontraron dichas alteraciones cuando realizaron incisiones más superficiales (54-56).

2.3. Debilitamiento de la estructura corneal. Desde el punto de vista puramente teórico, fa reducción del espesor corneal ha de tenerse en cuenta en pacientes que practiquen deportes, especialmente aquellos en los que predomina el contacto físico violento. Un reciente estudio intentaba determinar la resistencia de un globo ocular sometido a PRK simulando las condiciones de un traumatismo contuso por medio de la inyección de nitrógeno a alta presión (57). Sólo dos de los 14 globos oculares humanos empleados en el estudio sufrieron roturas en el lugar de la ablación. La corrección que se realizó en estos dos globos fue de 42 dioptrías, lo que representa una ablación del 37% del espesor total de la córnea, y la rotura se consiguió sólo con presiones de gas de más de 3,360 mmHg. El resto de globos oculares fueron sometidos a presiones similares y sufrieron rotura por la inserción muscular, el limbo o el polo posterior. Las conclusiones que los autores extrajeron del estudio fue que, con la profundidad de ablación utilizada habitualmente en la clínica diaria, no se aprecia debilitamiento corneal, lo que teóricamente no aumentaría el riesgo de rotura ocular tras un traumatismo contuso, circunstancia que sí se da en la queratotomía radial.
El riesgo teórico de perforación ocular tras un traumatismo inciso sí es mayor, dada la disminución de la barrera que constituye el estroma corneal.

2.4. Opacidades corneales posquirúrgicas.

2.4.1. Úlceras corneales. Las úlceras de origen infeccioso son muy raras. Los casos que se han comunicado suelen ir relacionados con el uso de lentes de contacto blandas en el postoperatorio (58,59). También se ha descrito un caso de úlcera corneal estéril que requirió queratoplastia penetrante en un paciente que, a raíz de ese episodio, fue estudiado más profundamente y acabó siendo diagnosticado de lupus eritematoso sistémico (19).

2.4.2. Infiltrados corneales estériles. Anteriormente nos hemos referido a ellos como posiblemente relacionados con la administración de AINES sin cobertura esteroidea a pacientes portadores de lentes de contacto blandas en los días inmediatamente posteriores a la cirugía.

2.4.3. Depósitos férricos corneales. Algunos autores han comunicado la presencia de un depósito férrico intraepitelial de forma redondeada u ovalada en más del 80% de pacientes sometidos a PRK (60). En córneas que no presenten otras alteraciones debe carecer de otra significación patológica. Según los mismos autores, estos depósitos no influenciarían la agudeza visual final.

2.4.4. Haze corneal persistente. A medida que transcurre el postoperatorio, la incidencia de haze disminuye, con una tendencia a la estabilización a partir de los 12-24 meses. El haze corneal persistente puede sobrevenir de un haze que ha permanecido desde los primeros meses tras la cirugía o ser un haze tardío, que comienza a partir de los 6-12 meses. Este último es más temido, ya que suele afectar más a la agudeza visual y ser de más difícil desaparición. Según algunos autores (12,23), en estos casos de haze persistente se debería realizar una nueva PRK al paciente o bien proceder a un curetaje de la zona de la ablación con un cuchillete, con el fin de disminuir el haze (61).

2.5. Formación de queloides corneales. Se han comunicado algunos casos anecdóticos de formación de queloides corneales tras la PRK en pacientes que previamente habían presentado quecides como consecuencia de otras intervenciones quirúrgicas o en procesos de cicatrización en general (3). Estos hallazgos sugieren que se debería evitarla práctica de PRK en este tipo de pacientes.

2.6. Endoftalmitis. Su aparición es excepcional, aunque se ha documentado un caso en un paciente portador de lentes de contacto (59).

2.7. Efectos de la radiación sobre el cristalino. En general, la mayoría de autores están de acuerdo en que los exámenes biomicroscópicos con lámpara de hendidura realizados antes o después de la práctica de la PRK no reflejan cambios significativos ni aparición de opacidades más allá de las preexistentes. Ningún autor ha descrito en sus publicaciones la presencia de pigmentación cristaliniana amarillo-parduzca similar a la que Li y Borkman (62) encontraron al irradiar cristalinos de ternera con láser excímer de diferentes longitudes de onda.

2.8. Alteraciones en la retina. Las ondas de choque generadas durante la ablación del tejido corneal viajan a través del ojo y su intensidad no disminuye significativamente con la distancia, por lo que podrían estar relacionadas con las hemorragias subretinianas postoperatorias que algunos autores han comunicado (47). Muchos de estos pacientes presentan vasos subretinianos en el ojo adelfo y se cree que las ondas de cheque generadas durante la PRK poseen la suficiente energía como para causar la rotura de estos frágiles vasos subretinianos.

2.9. Efectos deletéreos a largo plazo. La posibilidad de que la radiación ultravioleta de 193 nm (emitida por el láser excímer de fluoruro de argón) pueda tener efecto mutagénico o carcinogénico radica en la misma naturaleza de la radiación y en sus efectos biológicos: ruptura de enlaces y alteraciones de los ácidos nucleicos, que cambian a formas inactivas (63). Por otra parte, se puede pensar que el riesgo es menor al tratarse de una radiación con una longitud de onda situada en el extremo más alejado de la radiación ultravioleta. En principio, así es, pero existen fenómenos de fluorescencia secundarios a la emisión del haz de láser que dan lugar a una radiación "secundaria" de una longitud de onda mayor (parte de ella en el peligroso intervalo de 250-300 nm) que, según los datos hoy disponibles, puede ocasionar lesiones sobre las moléculas nobles del núcleo celular (64-66). Esta radiación secundaria sería absorbida por la córnea, donde realizaría su hipotética acción, pero no podría penetrar en las capas más profundas del ojo (67).
La posibilidad de causar una mutación implica necesariamente la interacción de la radiación con el material genético de los queratocitos. La mayor densidad de células se encontraría en el epitelio corneal, que es retirado inmediatamente antes de la intervención. Entre los posibles mecanismos que explicarían la escasa toxicidad de la radiación de 193 nm se incluye la absorción de esa longitud de onda por los enlaces peptídicos de las proteínas que rodean el núcleo, la generación de un daño limitado que podría ser fácilmente restañado por los propios sistemas de reparación de las células o, finalmente, un daño tan importante que ocasionaría la muerte de las células implicadas antes de que pudiese tener lugar la transformación neoplásica (68). Sin embargo, esos mismos autores admiten la dificultad de la radiación emitida por el láser excímer de provocar dichos daños, dado que sólo podría penetrar 1-3 micrómetros en el espesor corneal, de forma que esa radiación nunca podría llegar al núcleo de la célula.
Hay otro hecho que va en contra de la hipotética acción mutagénica del láser excímer y es el que, en los diez años que hace que es ampliamente utilizado en la clínica, no se ha comunicado ningún proceso neoformativo en pacientes sometidos a este tipo de cirugía.

Conclusión

No nos cabe la menor duda de que la incidencia de complicaciones como consecuencia de la PRK es mínima y que, cuando aparecen, producen trastornos pequeños y pasajeros. Sin embargo, no se puede bajar la guardia, ya que, al tratarse de una técnica novedosa, todavía podrían aparecer nuevas complicaciones. Algunos autores, en comunicaciones muy recientes (69), informan de dificultades para calcular la lente intraocular a implantar en pacientes que previamente habían sido sometidos a una PRK, debido a que el cálculo de la misma con los valores de K posquirúrgicos ocasionó una hipermetropía final de 1,12 a 6 dioptrías, que llevó a la necesidad de extraer las lentes intraoculares a cuatro de los pacientes intervenidos.

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