J.R. Fontenla, D. Pita.
Hospital Clínico y Provincial de Barcelona

1.- Pródromos

- Síntomas subjetivos

El comienzo de la clínica del desprendimiento suele ser brusco, en general, un 60% de los pacientes describen síntomas premonitorios como son las fotopsias y miodesopsias.

a.-Miodesopsias

Las miodesopsias, moscas volantes, telas de araña o cuerpos flotantes son opacidades vítreas móviles que se perciben cuando proyectan una sombra sobre la retina. Estas alteraciones vienen a representar las modificaciones vítreas que se asocian al desprendimiento de vítreo o restos de hemorragía secundaria a la rotura de un vaso retiniano al producirse el desgarro de la misma. Las hemorragias vítreas presuponen una agresión vítrea que pueden evolucionar a la organización y fibrosis.

b.-Fotopsias

La fotopsia es una sensación subjetiva de percepción de destello luminoso, generalmente azulados, debidas a la tracción vítrea sobre una zona de la retina. Tienen cierta utilidad para la localización del desgarro ya que el paciente suele percibirlos en la zona del campo visual correspondiente al cuadrante retiniano afecto. Su desaparición puede deberse tanto a la separación de la adherencia como a un desgarro completo de la retina alrededor del lugar de adherencia. Puede aumentar su intensidad con los movimientos oculares y su percepción se incrementa a oscuras.

- Hallazgos oftalmoscópicos

La exploración oftalmscópica debe realizarse con midriasis máxima, oftalmoscopia binocular indirecta y lente de tres espejos de Goldmann.

2.- Fase de comienzo

- Síntomas subjetivos

a.-Miodesopsias

Continuan las miodesopsias. En algunos casos los desprendimientos más antiguos, dichas moscas volantes representan la reacción inflamatoria vítrea producida por el desprendimiento.

b.-Fotopsias

Son mas propias de la fase prodrómica y suelen desaparecer con la extensión del DR si bien, en ocasiones, pueden perdurar en la fase de comienzo del desprendimiento.

c.-Pérdida de campo visual

Aparece como la formación de una sombra que va progresando hasta afectar, en mayor o menor medida, la visión central del ojo afectado. Se debe a la difusión del FSR por detrás del ecuador. La sombra que nota el paciente corresponde a la zona de campo visual percibido por la retina desprendida que al separarse del epitelio pigmentario altera su nutrición y funcionalismo de los fotorreceptores. Suelen describirla como la aparición de una cortina negra, velo o telón. La descripción del lugar del campo visual donde se inicia el defecto suele ser una indicación de la zona en que, probablemente, se halle el desgarro y, aunque de caracter progresivo, en algunos casos el paciente no lo percibe al despertarse por la mañana debido a la absorción espontánea del liquido subretiniano, pero reaparece al progresar el día. Defectos producidos por desgarros pequeños muy periféricos pueden no ser percibidos por el paciente. Los defectos campimétricos son relativos inicialmente y se van haciendo absolutos a medida que transcurre el tiempo hasta que al final pueda solamente haber una visión de bultos o percepcion luminosa. Se suelen apreciar con mayor rapidez los defectos en los campos inferiores que en los campos superiores.

d.- Metamorfopsias

Consisten en la visión deformada de los objetos que traducen una tensión que deforma la mácula. Aparecen cuando el DR alcanza el polo posterior.

e.- Alteraciones pupilares

En los ojos con DR extenso existe un fenómeno relativo de la conducción pupilar aferente, pupila de Marcus Gunn.

- Cuadro oftalmoscópico del DR en fase precoz.

Roturas retinianas. Son soluciones de continuidad de la superficie retiniana. En general son rojas por el contraste de color existente entre la retina neurosensorial y la coroides subyacente. En ojos muy miopes, y en otros con hipopigmentación coroidea, el contraste de color es menor y las roturas pequeñas no se aprecian con facilidad.

Configuración del DR. La retina se va levantando y alejando del EPR adquiriendo una forma convexa. La retina pierde su color rosado, aparece gris opaca, arrugada por el edema intrarrertiniano y con pérdida del patrón coroideo subyacente. Los vasos sanguíneos son más oscuros que en la retina aplicada, de forma que es menos aparente el contraste entre vénulas y arteriolas.

Movilidad. La retina desprendida presenta movimientos ondulantes relacionados con los movimientos del ojo.

Desviación del FSR. No existe desviación de FSR a diferencia de los DR exuidativos en que existe una desviación inferior de FSR debido a la acción de la gravedad.

3.- Fase de Estado

- Síntomas subjetivos

Lo típico de esta fase es la pérdida de parte del campo visual. El paciente nota como la zona de escotoma avanza paulatinamente. La afectación de la agudeza visual va a depender del grado de afectación macular, extensión del DR, antigüedad del mismo y de la presencia de bolsa de FSR que se situe por delante de la mácula. La pérdida de la visión central se produce porque el FSR afecta la fóvea o, menos frecuentemente, debido a la obstrucción del eje visual por un gran DR bulloso superior en un ojo cuya fóvea aun no ha resultado afectada

- Oftalmoscopía directa

Se observa una retina blanquecina, ondulada, que se desenfoca facilmente por la presencia de bolsas retinianas, en donde destacan los vasos retinianos mas oscuros y tortuosos y es imposible distinguir el normal dibujo coroideo.

- Oftalmoscopía indirecta

En aquellos casos en los cuales existe abundante FSR la retina muestra un desprendimiento abombado con numerosos pliegues. Permite valorar bien la extensión del desprendimiento, encontrar los agujeros o desgarros causantes del mismo, asi como valorar la presencia o no de degeneraciones retinianas periféricas y la situación del vítreo, especialmente sus adherencias y bridas a la retina, de gran importancia en la conducta terapéutica. Su rendimiento para ver la periferia aumenta si se combina con depresión escleral.

- Biomicroscopía

Podemos encontrar una uveitis anterior leve y, en ocasiones, la inflamación es lo suficientemente grave como para provocar sinequias posteriores. Esto nos puede hacer pasar por alto un DR subyacente y atribuir la mala agudeza visual del paciente a la turbidez inflamatoria de los medios y al edema macular cistoideo secundario. En el vítreo podemos encontrar desprendimientos posteriores, hemovítrea y gránulos en polvo de tabaco. Estos últimos si no aparecen nos inducen a sospechar otra patología como la retinosquisis.

Tanto los desgarros como la situación del vítreo, observados por la oftalmoscopia indirecta, seran confirmados y explorados con mayor detenimiento mediante la biomicroscopia con lámpara de hendidura.

- Exámenes Complementarios

a.- Ecografía

Su interés se centra en aquellos casos en que existe una turbidez manifiesta de los medios refringentes, como catarata o turbidez vítrea.

b.- Fluoresceingrafía

c.- Diafanoscopía

Esta técnica se ha descrito para explorar las turbideces de los medios refringentes. Se observa la pérdida del fulgor pupilar total o parcialmente en la zona de retina desprendida.

d.- Exploración bioeléctrica

El electrorretinograma es de interés para valorar la funcionalidad de una retina desprendida desde hace tiempo ya que se produce una atrofia y desapaerece toda respuesta electrica.

e.- Tensión ocular

En general el DR cursa con hipotonía ocular, especialmente los desprendimientos extensos o con marcada inflamación vítrea secundaria.

f.- Campo visual

Es de poca utilidad en el diagnóstico. Permite comprobar la aparición de un escotoma sectorial que corresponde a la zona de retina desprendida. Su mayor utilidad es para el diagnóstico diferencial con la retinosquisis, con la que se pueden confundir ciertos desprendimientos antiguos. En esta el limite del escotoma es el mismo para las diferentes isopteras mientras que en el DR varia y con un un test mayor el escotoma es menor.

e.- Test de Amsler

Nos permite objetivar la existencia de metamorfopsias debidas a tracciones maculares producidas por el DR.

f.- Presión intraocular

Suele encontrarse alrederor de 5mmHg más baja que en el ojo sano.

4.- DR de larga evolución

Existe un adelgazamiento retiniano que no debe de confundirse con la retinosquisis. Los quistes intrarretinianos secundarios tardan en aparecer aproximadamente un año y desaparecen tras la reaplicación de la retina desprendida. Otras alteraciones son las líneas de demarcación subretinianas, o marcas de marea alta, y la fibrosis subretiniana.

Las primeras tardan unos tres meses en aparecer en la zona de unión entre la retina aplicada-DR. En un principio son pigmentadas en tienden a perder el pigmento. Apreciamos la fibrosis subretiniana como múltiples bandas o hebras opacas en la superficie retiniana externa.

5.- Formas Clínicas

- Desprendimiento senil miópico

Los miopes representan el 10% de la población general, tienen una incidencia estimada del 0,7-6% de DR, comparada con el 0.06% de los emétropes, y la miopía está presente en más del 30% de los DR.

Según Scheppens, la miopía actuaría como un proceso de envejecimiento precoz de las estructuras oculares, no ofreciendo aspectos muy diferentes al desprendimiento senil. Los factores que favorecen el DR en este tipo de ojos serían los siguientes:

- En el ojo miope la matriz que une los fotorreceptores al EPR puede ser deficiente.

- La excesiva elongación del eje anteroposterior de la miopía magna se realiza a expensas de un desigual crecimiento de las distintas estructuras oculares, debilitando la adhesión entre ellas.

- El vítreo del ojo miope sufre una degeneración fibrilar similar a la del vítreo senil perdiendo homogeneidad y consistencia, lo cual hace perder la capacidad de apoyo a la retina y crea desequilibrios tensionales. Son más frecuentes la sinéresis, la sínquisis y el DVP.

- La degeneración en empalizada es más frecuente en miopes con más de -3D. Los DR en miopes debidos a esta degeneración es más frecuenyte que tengan lugar en pacientes mayores de 50 años.

- En los ojos muy miopes es frecuente la atrofia coriorretiniana difusa, con adelgazamiento retiniano periférico, donde pueden producirse pequeños agujeros redondos favorecedores del DR.

- La cirugía de la catarata es favorecedora del DR en ojos miopes. Con técnica intracapsular se producen un 7% de DR en ojos que presentan más de -6D. Si ha existido vítreorragia durante la cirugía la cifra se eleva al 15%.

- Desprendimiento del afáquico

El desprendimiento del afáquico ocurre en mayor proporción en la técnica intracapsular que en la extracapsular. El factor patogénico primordial es la pérdida de la adherencia coriorretiniana condicionada por la alteración vítrea que consiste en un mayor grado de licuefacción y DVP. A mayor numero o importancia de complicaciones durante la cirugía de la catarata existe una mayor probabilidad de desprendimiento de retina en los meses siguientes.

- Desprendimiento de retina traumático

Los traumatismos son responsables del 10-30% de los casos de DR. Es la causa más frecuente en los niños y adultos jóvenes, con un claro predominio del sexo masculino y con un alto riesgo en los boxeadores. El DR traumático se puede producir tanto en traumatismos contusos, la mayoría, como en lesiones penetrantes.

Los traumatismos contusos importantes producen una compresión del diámetro anteroposterior del globo ocular y una expansión simultánea en su plano ecuatorial. El humor vítreo, relativamente inelástico, crea tracciones en la cara posterior de la base del vítreo con el consiguiente diálisis retiniana. La diálisis constituye el 75% de los agujeros retinianos tras traumatismo contuso y se encuentra en el 85% de todos los ojos con DR traumático. Aunque las diálisis traumáticas se producen en el momento de la lesión, en general, el DR no se produce hasta varios meses despues. Esto seguramente es debido a que en los individuos jóvenes el humor vítreo no se encuentra alterado.