J.R. Fontenla, D. Pita.
1.- Alteraciones Predisponentes- Alteraciones del Vítreo El vítreo juega un papel fundamental en la producción del desprendimiento de retina. Cuando esta normal contribuye al soporte de dicha membrana; sin embargo, cuando se altera, como ocurre en el envejecimiento y, especialmente cuando se retrae, como en el desprendimiento posterior de vítreo, separandose la parte líquida del mismo, puede por una parte, traccionar la retina al despegarse de ella produciendo desgarros y, por otra, proporciona el líquido que, pasando por la solución de continuidad retiniana, ocupara el espacio subretiniano. - Degeneración Senil y Miópica del Vítreo -Desprendimiento de vítreo posterior Los desprendimientos de vítreo posterior (DVP), agudos y sintomáticos, usualmente se acompañan de DR regmatógeno en el 10-15% de los casos. Esta incidencia es mayor si el paciente es miope y se eleva a un riesgo del 70% si hay DVP y hemovítrea. - Alteraciones de la Coroides - Degeneración pavimentosa Consiste en áreas pequeñas y aisladas de adelgazamiento coriorretiniano de color blanco-amarillento, márgenes generalmente pigmentados y vasos coroideos prominentes en la base. Histológicamente vemos una retina adelgazada por pérdida de las capas internas, fusión de la retina neurosensorial al EPR y coriocapilar disminuida o ausente. El vítreo cercano a la lesión no está alterado. Esta lesión se puede encontrar en el 27% de los ojos sanos y no es una lesión predisponente al DR. - Degeneración coroidea de la miopía En la miopia existe una atrofia coriorretiniana difusa, predominantemente en el ecuador y que consiste en una despigmentación coroidea difusa y un adelgazamiento de la retina que la cubre. En estas áreas de retina atrófica pueden aparecer agujeros y aparecer un DR. - Inflamaciones - Consecuencias de las pars planitis - Anomalias congénitas - Colobomas Los colobomas de retina y coroides pueden asociarse al DR por agujeros retinanos dentro o en la periferia del mismo. Los colobomas cristalinianos tambien pueden asociarse a DR, típicamente con desgarros gigantes. - Alteraciones de la Retina - Degeneración macular quística - Degeneraciones retinianas periféricas Alrededor del 60% de las roturas ocurre en áreas de la retina periférica en donde existen lesiones específicas que pueden asociarse con una rotura de tejido retiniano anormalmente delgado y producir un agujero en la retina, o bien pueden predisponer a la formación de un desgarro en los ojos con DVP. a.- Degeneración quística periférica En la degeneración quística periférica o degeneración microquística encontramos unas vesículas con límites poco marcados, a menudo de color rojizo sobre un fondo blanco-grisáceo, que hacen que la retina aparezca engrosada y menos transparente. Este proceso se encuentra por lo general en pacientes mayores de 20 años y se considera que los microquistes son una alteración del envejecimineto normal. Se localizan a partir de la ora serrata y se extienden por la retina en dirección posterior. Es una degeneración considerada benigna que no necesita tratamiento profiláctico. - Quistes periféricos - Retinosquisis La retinosquisis senil o involutiva puede conducir al DR en el 1.4% de las veces. En ella la degeneración microquística puede conducir a una extensa separación de la retina, generalmente en el lado inferotemporal. Produce un defecto en el campo visual absoluto, suele ser bilateral y el DR solo se presenta si existen agujeros en la pared externa de la retina separada. El 16-23% de los ojos con retinosquisis presenta estos agujeros en la capa externa y, cuando estos existen, se encuentran DR localizados en el 58% de los casos.
- Degeneración en empalizada Es la lesión que se relaciona más directamente con el DR, está presente en el 40% de los desprendimientos y es una causa importante de éste en los miopes jóvenes. En la población general está presente en el 6-12% y el riesgo de que desencadene un DR es del 0.3%. No es una alteración relacionada con la edad, quizás aparezca en edades tempranas de la vida y su máxima incidencia tiene lugar durante la segunda y tercera décadas. Puede ser un proceso familiar pero no muestra predilección por uno u otro sexo. La imagen típica es la reticular con atrofia, adelgazamiento retiniano, alteraciones pigmentarias y líneas blancas que se entrecruzan y se continúan con los vasos sanguíneos periféricos. Suele ser bilateral y se localiza más frecuentemente en la mitad superior y temporal de la retina, entre el ecuador y el borde posterior de la base del vítreo orientandose en círculos, en una o varias hileras, si bien también se puede encontrar una disposición radial, en general paravascular. El vítreo situado sobre una de estas áreas suele ser sinquítico con adherencias fuertes en los bordes de la lesión. En la mayoría de ocasiones la existencia de una degeneración en empalizada no ocasiona complicaciones. En otras ocasiones encontramos unos agujeros de forma redondeada en el interior de los islotes de degeneración. Estos son, quizas, los responsables de lod DR obseervados en miopes jóvenes. En estos pacientes el DR no va precedido por síntomas de DVP agudo, como las fotopsias y miodesopsias, y el FSR difunde lentamente. En los bordes de las áreas degenerativas, generalmente el posterior, pueden aparecer desgarros y amplias roturas en herradura por desprendimiento de vítreo posterio y tracción vítreo-retiniana. - Degeneración en "baba de caracol" La degeneración en baba de caracol consiste en bandas claramente definidas de "copos de nieve" muy apretados que proporcionan a la retina un aspecto de escarcha blanca. No existen líneas blancas y la incidencia de pequeños agujeros intralesionales de forma redondeada es menor que en la degeneración en empalizada. Algunos autores la consideran una variante de la degeneración en empalizada. - Decoloración periférica del fondo de ojo Esta degeneración incluye el blanco sin presión y el blanco con presión. El fenómeno blanco con presión consiste en el aspecto gris y translúcido que surge en la retina cuando se identa la esclerótica. Cada área presenta una configuración fija que no cambia cuando el depresor escleral se mueve hacia otra zona adyacente. Este fenómeno se observa a menudo en ojos sanos que no desarrollan roturas retinianas. También se observa con frecuencia junto al borde posterior de islotes de degeneración en empalizada, de degeneración en baba de caracol y en la capa externa de la retinosquisis adquirida. En algunos casos especiales con gran afectación aparece el blanco sin presión en el cual la retina presenta el mismo aspecto que en caso anterior, incluso sin identación. En una exploración superficial, el área de retina normal rodeada por esta lesión puede confundirse con una rotura retiniana. Sobre el borde posterior de un área con "blanco sin presión" pueden aparecer desgarros gigantes por lo que se recomienda el tratamiento fotocoagulador profiláctico si ha habido un DR en el ojo congénere. - Degeneración pigmentaria Son acúmulos de pigmento de forma irregular, generalmente espiculados y que se pueden asociar con zonas de tracción vítreorretiniana. Se suelen asociar con desgarros en herradura. - Degeneración pigmentaria oral Es una lesión que aparece en la senilidad que consiste en una banda en una banda hiperpigmentada que se extiende junto la ora serrata. - Adherencias vítreorreinianas paravasculares Son zonas no detectables oftalmoscopicamente en las cuales existen adherencias fuertes entre el vítreo y la retina. Ante un DVP pueden ocasionarse desgarros que usualmente se acompañan de hemovítrea. - Otras alteraciones - Degeneracion Hialoideo- retiniana de Wagner La enfermedad de Wagner en su variante de Jansen-Stickler o síndrome de Wagner-Jansen-Stickler es una alteración transmisible con una herencia autosómica dominante que se caracteriza por una cavidad vítrea ópticamente vacía asociada a degeneraciones periféricas en empalizada y DR. La frecuencia de de este último varía según familias ocilando entre el 47-79%. Según la misma fuente los DR son bilaterales en el 42% de los casos. - Otras alteraciones predisponentes Las enfermedades respiratorias, cardiocirculatorias y la diabetes causan una hipoxia relativa del lecho capilar, tanto a nivel coroideo como retiniano. La hipoxia de los capilares retinianos favorecería el DPV, las adherencias anormales y el adelgazamiento de las capas internas de la retina. La hipoxia de la coriocapilar provocaría la degeneración de las capas externas de la retina. Otras alteraciones como la enfermedad de Goldmann-Favre, la retinopatía del prematuro, la homocistinuria, el síndrome de Marfan, el síndrome de Ehlers-Danlos y las rosetas retinianas tambien pueden presentar un DR como complicación.
2.- La Producción del Desprendimiento de Retinaa.- La Producción de la solución de continuidad en la retina (Desgarros y Agujeros) Dividimos el fondo de ojo, con fines didácticos, en tres regiones: ecuador, ora serrata y polo posterior, para de esta manera analizar por separado las soluciones de continuidad típicas en cada caso.
- En la Región del Ecuador En la región del ecuador se pueden producir agujeros retinianos o desgarros, siendo estos últimos operculados o con colgajo. - Desgarros Suelen tener forma de herradura y son producidos por bridas vítreas que tiran y rompen la retina. - Desgarros operculados Son originados por tracciones vítreas. Adoptan frecuentemente forma de herradura o de punta de flecha. El opérculo se sitúa, la mayor parte de las ocasiones, en el borde posterior de la base del vítreo. Es frecuente identificar la brida vítrea en el vértice del opérculo. - Desgarros con colgajo - Agujeros Suelen ser redondos u ovalados y aparecen en zonas de degeneración retiniana. - En la Región de la Ora Serrata - Diálisis retiniana Se producen por la desinserción de la retina a nivel de la ora serrata y la mayoría se producen a nivel de la retina inferotemporal. Pueden surgir de manera espontánea o en retinas que han sufrido deformaciones importantes por traumatismos contusos. Estas últimas pueden aparecer en la retina superonasal. - Diálisis retinianas simples Son diálisis de un tamaño inferior a los 90º. - Diálisis retinianas gigantes Son diálisis de un tamaño superior a los 90º y que, a veces, suelen sobrepasar los 180º. Suelen producirse sobre áreas de atrofia retiniana y si es superior provocan la caída de toda la hemirretina superior sobre la inferior, retina reinversé. - Diálisis retinianas postraumáticas Sobrevienen tras traumatismos contusos importartes o traumas de menor cuantía sobre retinas predispuestas. Suelen ser diálisis retinianas gigantes. - Agujeros múltiples - En la Región del Polo Posterior - Desgarros del polo posterior - Agujeros maculares Pseudoagujero macular. En los ojos con DR que afectan el polo posterior se observa con frecuencia un pseudoagujero debido al adelgazamiento de la retina en la fóvea. No debe confundirse este con un verdadero agujero macular que puede ocasionar un DR en los ojos muy miopes o después de traumatismos oculares contusos. - No se encuentran soluciones de continuidad Cuando no se encuentra solución de continuidad retiniana puede ser de utilidad el signo de Shaffer. Este consiste en la aparición de células que contienen gránulos pigmentados de color castaño dorado o más oscuros, en el vítreo anterior, visibles a la micropscopia y denominados gránulos en polvo de tabaco. Representan células del EPR que han emigrado al vítreo a traves del agujero retiniano. Este signo solo tiene valor en ojos que no han sufrido intervenciones quirúrgicas o uveítis. b.-La Producción de la bolsa retiniana - El fluido subretiniano El fluido subretiniano (FSR) se extiende hasta la ora serrata, excepto cuando se da la presencia de un agujero macular, situación en la cual el FSR se localiza inicialmente en el polo posterior. - El mecanismo del paso del fluido a través de la solución de continuidad retiniana -factores anatómicos -factores fisiopatológicos |