J.R. Fontenla, D. Pita.
Hospital Clínico y Provincial de Barcelona

TRATAMIENTO

1.- Las Disposiciones preoperatorias

- El examen

Es absolutamente importante que en un correcto examen preoperatorio hallamos encontrado todas las soluciones de continuidad retinianas, u otras causas, que originan el DR. Es sumamente práctico la realización de dibujos o mapas del fondo de ojo que reflejen la localización de las lesiones.

- La Dilatación pupilar

Es util la atropinización para lograr un mayor reposo del músculo ciliar y disminuir la reacción inflamatoria.

- El reposo

Es un elemento fundamental para impedir los movimientos vítreos que favorecen el levantamiento retinano y el paso de líquido a través del desgarro al espacio subretiniano. De hecho, en algunos casos sólo con el reposo se logra la reaplicación retiniana, facilitando el acto quirúrgico. Para que dicho reposo sea eficaz debe completarse, de manera imprescindible, con la oclusión de ambos ojos, para disminuir el movimiento de los mismos. La cabeza del enfermo se debe colocar de manera que la zona donde se encuentra la bolsa retiniana quede en la porción más baja del ojo para favorecer que la retina se reaplique por ación de la gravedad.

- La medicación preoperatoria

La atropinización se realizará mediante atropina 1%, homatropina o ciclopentolato. Cuando existen fenomenos inflamatorios asociados son útiles los corticoides tópicos y sistémicos.

2.- La Intervención quirúrgica

El tratamiento del DR es siempre quirúrgico y desde los tiempos de Gonin y Arruga se acepta que el elemento fundamental lo constituye el cierre de los desgarros retinianos. Para esto necesitaremos adosar la neurorretina al EPR, a nivel de los desgarros, y aplicar algún tipo de pexia para sellar definitivamente dichas soluciones de continuidad. Debe realizarse lo antes posible ya que la mácula sufre alteraciones quísticas con degeneración progresiva de los fotorreceptores.

- Anestesia y preparación

- El descubrimiento de la esclerótica

- La localización intraoperatoria de los desgarros

De manera intraoperatoria se tienen que localizar los desgarros hallados en el examen para o cual se utiliza la oftalmoscopía indirecta y se utilizan los mapas realizados en el examen preoperatorio del paciente.

- La Identación escleral

El DR regmatógeno se trata mediante identación escleral. La identación pretende aproximar la esclera, coroides y EPR a la retina desprendida, cerrar la rotura empujando la retina hacia el vítreo y liberar éste de la tracción que ejerce sobre la zona de rotura.

Para adosar la retina en la zona del desgarro a la coroides subyecente tenemos dos posibilidades: empujar la esclera desde el exterior o empujar la retina desde el interior. La identación escleral persigue la primera posibilidad. En la actualidad la identación se realiza con materiales derivados de la silicona aunque los explantes pueden ser hidrogeles, gelatina, fascia lata, dura madre e, incluso, balones hinchables. El explante se sutura a esclera o se incluye en una bolsa realizada en la esclera.

a.- Identación circular

Se realiza colocando una banda de silicona a lo largo de toda la circunferencia ocular que obra a modo de cincha. Nos permite liberar la retina de las tracciones vítreas.

b.- Identación circunscrita

- Retinopexia

La adherencia entre el epitelio pigmentario y la neurorretina, a nivel del desgarrop, se logra mediante la creación de una coriorretinitis cicatricial. Esta coriorretinitis se logra con los siguientes métodos:

a.- Diatermocoagulación

b.- Fotocoagulación

Para realizar esta técnica se han utilizado varios láseres: xenón, argón kriptón.

c.- Criocoagulación

Se utiliza la crioterápia transescleral.

-Drenaje del FSR

El drenaje del FSR proporciona un contacto inmediato entre la retina neurosensorial y el EPR con aplanamiento de la fóvea. Si tras el procedimiento quirúrgico de retinopexia este contacto se retrasa más de cinco dias, no se formará una adherencia satisfactoria alrededor de la rotura retiniana debido a que se hebrá perdido ya la adhesividad del EPR. Las indicaciones son las siguientes:

•  - En aquellos DR con grandes bolsas que dificultan la visualización de los desgarros esta indicado el drenaje del FSR para aplanar la retina y poder identificar las zonas de rotura.

•  - En los pacientes con desgarros inferiores existe el peligro de que cuando el paciente adopte la posición erecta, durante el postoperatorio, la fuerza de la gravedad haga que el FSR se acumule en la zona del desgarro impidiendo su sellado. Esto no ocurre el las diálisis inferiores, las cuales la mayoría se cierran sin recurrir al drenaje.

•  - Cuando la retina pierde movilidad por la PVR es preciso realizar un pliegue alto para cerrar la rotura, lo cual sólo puede conseguirse si se ablanda el ojo con anterioridad mediante el drenaje del FSR. Las retinas móviles pueden replegarse sin necesidad de drenaje.

•  - Los DR de larga evolución tienden a presentar un FSR viscoso que puede tardar varios meses en reabsorverse. En estos casos el drenaje es indispensable aunque sospechemos que la rotura pudiera cerrarse sin realizarlo.

Las complicaciones del drenaje del FSR incluyen la hemorragia, la incarceración uveo-retiniana en la esclerotomia y la endoftalmitis.

-Vitrectomía

Persigue la eliminación de los factores vítreos causantes del desprendimiento. Perfluorocarbono líquido, silicona.

- Neumocausis

Intenta conseguir el contacto de la retina neurosensorial con el EPR mediante el desplazamiento se está tras la inyección intraocular de gases expansibles o aire

- otros métodos

- Cirugía de la Esclera

- Resección escleral

- Escleroplastia

3.- Complicaciones de la Cirugía del DR

- Vítritis

Es la consecuencia de una crioterapia excesiva o un acto quirúrgico con excesiva manipulación ocular. Aparece después del cuarto día de la intervención con dolor moderado y visión borrosa. A la oftalmoscopia encontramos turbidez vítrea, más intensa en el área de identación y que luego difunde a toda la cavidad vítrea. La retina aparece edematosa, o con DR exudativo limitado, en los lugares próximos a una criocoagulación excesiva. De manera más tardía aparece atrofia del epitelio pigmentario retinianio y coroides de esas zonas. El tratamiento se realiza mediante la administración de corticoides tópicos, perioculares o sistémicos, dependiendo de la intensidad.

- Celulitis orbitaria

Es una complicación rara generalmente producida por la contaminación del explante. Aparece a los pocos dias tras la cirugía con dolor, edema palpebral, quemosis y secreción mucopurulenta. La prevención se realiza impregnando el explante en una solución antibiótica, generalmente de tobramicina. El tratamiento es con antibióticos tópicos, perioculares o sistémicos de amplio espectro, o específicos, previo cultivo y antibiograma. Es posible que sea necesario la extracción del explante.

-Endoftalmitis bacteriana

Grave complicación que aparece cuando ha habido acceso al contenido endoocular: tras inyecciones intravítreas o después del drenaje del FSR. Su incidencia es menor que en la cirugía de la catarata.

Suele dar comienzo dentro de as primeras 48 horas tras la intervención con dolor, pérdida progresiva de la agudeza visual, turbidez corneal, tyndall, hipopión, vitritis y pérdida del reflejo rojo de fondo. El tratamiento consiste en antibióticos de amplio espectro por vía periocular, endoocular y sistémica. Puede estar indicada la vitrectomia.

- Desprendimiento de coroides

Es debida a la transudación de líquido procedente de la coroides en el espacio supracoroideo. Es una complicación frecuente e inocua que presenta como factores predisponentes la hipotonía ocular acusada y prolongada y la lesión quirúrgica de las venas vorticosas. No suele dar síntomas y en general no precisan tratamiento específico.

- Exposición del explante

Tras varias semanas o meses de la intervención, el explante puede quedar expuesto por fuera de la conjuntiva. Las causas pueden ser un recubrimiento inadecuado del explante por la cápsula de Tenon y conjuntiva durante la cirugía, explantes muy grandes situados en posición muy anterior, no haber recortado los bordes del explante o haberlo suturado deficientemente a la esclera.

El paciente acude por sensación de cuerpo extraño, porque ve el explante o porque éste se le ha caido completamente. A la inspección resulta fácil descubrirlo y la conducta terapéutica es la extracción de la totalidad del explante o recortar la parte extrusionada.

- Diplopia

La diplopia transitoria es frecuente en el postoperatorio inmediato y, en cierto modo, es signo de buen pronóstico ya que refleja una buena función foveal. La diplopia persistente puede ser debida a las siguientes causas:

- Un explante demasiado grande esta situado debajo de algún músculo recto lo que dificulta su movimiento. Se suele solucionar espontaneamente al cabo de unas semanas.

- Rotura del vientre muscular por una tracción quirúrgica excesiva.

- Desinserción de algún músculo recto durante el acto quirúrgico. Esta es una causa de diplopía permanente y heterotropia.

- La cicatrización conjuntival excesiva, generalmente por reintervenciones, puede conducir a una limitación mecánica de los movimientos oculares.

- El alcanzar una reducida agudeza visual postoperatoria final puede descompensar una heteroforia.

- Infección tardía del explante

Es una complicación rara pero más frecuente que la celulitis orbitaria. La contaminación del explante se puede producir durante el acto quirúrgico, por diseminación o por la creación de una fístula. Los síntomas incluyen dolor espontáneo, a la presión o acompañando los movimientos oculares. Podemos obsevar eritema sobre el explante, quemosis, granuloma local, hemorragias conjuntivales, fístulas o conjuntivitis irreductibles. La pauta terapéutica consiste en la extracción del explante, cultivo del mismo y antibiograma para tratamiento antibiótico específico.

- Ptosis palpebral

La tracción palpebral quirúrgica y el edema palpebral postoperatorio pueden lesionar la aponeurosis del musculo elevador y producir una ptosis moderada, sobretodo si esta está adelgazada como ocurre en los pacientes mayores. No suele ser necesaria la corrección quirúrgica de este defecto.

- Catarata

Durante el acto quirúrgico se producen diferentes agresiones sobre el cristalino que pueden conducir a la creación de una catarata o a la opacificación rápida de una catarata ya presente. Estas agresiones pueden ser la manipulación quirúrgica, la inyección intravítrea de gas, el aceite de silicona y la necrosis del segmento anterior.

- Maculopatía

Tras la cirugía la mácula puede mostrar alteraciones específicas que pueden estar asociadas a disminución de la agudeza visual. Citamos las siguientes:

- Degeneración macular quística. Suele producirse en los ojos con afectación macular de larga evolución por el FSR. No se asocia con pérdida de fluoresceína por los capilares paramaculares y se acompaña de mala agudeza visual.

- Maculopatía en celofán. Consiste en la presencia de una reflejo macular anómalo que no se acompaña de cambios vasculares perimaculares ni se asocia a disminución de la agudeza visual.

- Pliegue macular. Está causado por la proliferación y posterior contracción de una membrana epirretiniana, generalmente opaca, que provoca desviación, pliegues maculares y estiramiento de los vasos adyacentes a la mácula. Provoca metamorfopsia, disminución de la agudeza visual y secundariamente puede ocasionar un DR macular traccional.

- Pigmentación macular. El acúmulo de suele asociar a un tratamiento crioterápico excesivo y no se asocia a disminución de la agudeza visual.

- Maculopatía atrófica. Generalmente está causada por la presencia de sangre en el espacio subretiniano macular debida a una hemotrragia coroidea peroperatoria. Se acompaña de baja agudeza visual.