| J.R. Fontenla, A. Massana, L. Pelegrín, A. Aranda, A Bures, M. Ferran, E. Ribas. Hospital Clínico y Provincial de Barcelona GENERALIDADES El retinoblastoma es un tumor que tiene su origen en los fotorreceptores retinianos. Es el tumor intraocular maligno más frecuente de la infancia y la segunda neoplasia intraocular primaria en frecuencia en todos los grupos de edad (la primera es el melanoma de coroides). La incidencia de este tumor es baja, de 1/18.000 nacidos vivos, sin preferencia sexual ni étnica, ni tampoco mayor tendencia a manifestarse en un ojo que en otro. El aumento de la incidencia de este tumor es debida a la supervivencia de los casos hereditarios . Según un estudio publicado en el Lancet, el 25 de enero del 2003, por la Dra. Annette Moll del Centro Médico de la Universidad de Amsterdam, se ha observado que los niños nacidos por fecundación in vitro podrían tener entre cinco y siete veces más predisposición que los nacidos normalmente para desarrollar un retinoblastoma infantil, asumiendo que la fecundación in vitro representa de un 1 a 1,5 por ciento de todas las concepciones en Holanda. El retinoblastoma afecta al lactante o niño pequeño con una media de 18 meses de edad en el momento del diagnóstico, y la gran mayoría presenta manifestaciones clínicas antes de los 3 años. Es un tumor de alta malignidad ya que es mortal si no se trata, pero con tratamiento adecuado se observa una supervivencia de un 94%. Excepcionalmente hace regresiones espontáneas. Inicialmente el tumor suele detectarse en un solo ojo, sin embargo, uno de cada tres casos se presenta bilateralmente. Los casos bilaterales se manifiestan clínicamente antes que los unilaterales. La etiopatogenia del retinoblastoma puede ser hereditaria en un 40% de los casos o esporádica en un 60% de estos. Si ha habido casos en la familia, hecho que sucede en un 8% de los casos, la detección suele ser durante los primeros meses de vida, pero raramente está presente en el momento del nacimiento.
ETIOPATOGENIA. Casos hereditarios: La predisposición genética del retinoblastoma, que es de carácter familiar en un 40% de los casos, es autosómico dominante con alta penetrancia, aunque incompleta, ya que ésta solo se produce en un 70%. Este tumor suele presentarse de forma multifocal, bilateral y la media de edad de aparición de la clínica está entre los 12-15 meses. Casos esporádicos o no hereditarios: El retinoblastoma de presentación esporádica constituye un 60% de los afectados. Cualquier individuo con antecedentes familiares positivos de retinoblastoma debe solicitar asesoramiento genético para identificar los riesgos específicos de transmisión del gen o de la enfermedad a sus hijos. La práctica actual consiste en realizar pruebas de detección a todos los hermanos e hijos de pacientes con retinoblastoma para descartar su posible desarrollo. Este procedimiento frecuentemente requiere anestesia general para realizar oftalmoscopia ya que, por la corta edad de los pacientes, no existe colaboración. Es conveniente restringir las pruebas de detección a los individuos que están realmente en riesgo, es decir, aquellos que han heredado la mutación de las células germinales, ya que la mutación somática no es transmisible hereditariamente. Puede asumirse que todos los casos bilaterales, y aquellos con una historia familiar previa, son hereditarios. Los casos unilaterales pueden ser hereditarios o esporádicos. Así mismo, los casos sin una historia familiar previa son considerados esporádicos o bien son los primeros de una serie de casos familiares posteriores a la mutación de novo en la línea germinal. No obstante, estas características no resultan suficientes para identificar el tipo de mutación de manera fiable, solo resulta en aquellos casos con mutación en la línea germinal. Actualmente son posibles los procedimientos que identifican el gen causante de la enfermedad, tanto mediante estudios de enlace de genes, con la utilización de la proteína esterasa D, que tiene un locus próximo al gen del retinoblastoma, como también mediante sondas de ADN para los genes de esterasa-D y retinoblastoma. Estas técnicas también son aplicables al diagnóstico prenatal con la utilización de muestreo de vellosidades coriónicas. Por lo tanto, en teoría es posible identificar con exactitud qué casos de retinoblastoma son familiares y determinar, antes del nacimiento, qué hermanos o hijos también presentan la mutación de las células germinales, hecho que permite la finalización del embarazo o un programa más específico de detección durante la infancia. Teoría de la doble mutación: Desde el punto de vista genético, Knudson el año 1971 estableció la teoría de la doble mutación, que constituyó un importante adelanto en la genética actual. El retinoblastoma esta producido por una doble mutación, con alteración de los dos alelos normales de un gen del cromosoma 13: el gen RB1. El gen mutado es un gen supresor recesivo que, en condiciones normales, suprime la división celular. Este gen produce, una fosfoproteína nuclear con actividad fijadora de ADN . Si es fosforilada a consecuencia de la disminución de la actividad del gen p21, conlleva una disminución de la sensibilidad las células ante la apoptosis y la consiguiente aceleración de la división celular . Cuando los dos alelos están afectados, se inhibe la supresión del crecimiento celular y se desarrolla el tumor. La pérdida del alelo es secundaria a mutaciones, ya sea en las células retinianas somáticas aisladas (retinoblastoma no hereditario) o en las células de la línea germinal (retinoblastoma hereditario). Este gen que es poliotrópico, dado que su mutación provoca diversos efectos, puede producir un tumor benigno muy poco común que se conoce como retinota. También podemos encontrar un pinealoblastoma asociado con un retinoblastoma bilateral. A esta tríada tumoral se le denomina forma trilateral de retinoblastoma . Recientemente se ha realizado un estudio en el que se demuestra que las formas más agresivas del tumor, que tienen extensión extraocular y los tipos de retinoblastoma poco diferenciado, contienen una disminución en la expresión del enzima Fas y un aumento de la expresión del ligando aberrante Fas-L . Se cree que este factor aberrante es potencialmente inmunosupresor y permite que las células tumorales del retinoblastoma escapen al sistema inmunitario implantándose así en otros tejidos extraoculares . Actualmente las líneas de investigación hacia la terapia génica del retinoblastoma van encaminadas hacia la inhibición de este enzima .
Retinoblastoma de tipo hereditario: En este tipo de tumor la primera mutación se produce en la serie germinal. Este hecho hace que la mutación se transmita a todas las células del individuo y que se herede de uno de los padres. La segunda mutación, que es somática, se produce en las propias células retinianas durante su desarrollo. La primera mutación, que va a afectar a todas las células del individuo, explica el hecho de que haya una mayor incidencia de otros tumores primarios no oculares durante la vida del paciente, sobretodo de sarcomas osteogénicos. Estos tumores suelen presentar la histología típica del retinoblastoma: rosetas con material eosinofílico central, además presentan positividad para los marcadores CD56 y CD99. De hecho, se publicó un caso de una niña japonesa que presentó un retinoblastoma bilateral cuando tenía apenas 1 año de edad. Se le practicó una enucleación del ojo izquierdo y se hizo radioterapia del derecho. Cuando tenía 25 años notó una masa a nivel del hueso temporal que resultó ser un osteosarcoma. Fue tratado con quimioterapia teniendo buenos resultados . Por otro lado, en los pacientes con pérdida del brazo largo del cromosoma D (13-15) y en los que tienen la trisomia 21 se ha observado una mayor prevalencia de retinoblastoma.
Retinoblastoma de tipo esporádico: Las dos mutaciones son somáticas, tienen lugar en las propias células fotorreceptoras y se producen durante el desarrollo de la retina.
En cuanto al aspecto histopatológico, hay que hacer una primera distinción entre la forma indiferenciada y la forma diferenciada. La primera está compuesta por células de alto grado de inmadurez en las cuales no es posible reconocer algún parecido con sus progenitores. Se encuentran dispuestas de una manera desordenada. En este caso, los núcleos son grandes e hipercromáticos, están localizados en la base de la célula, tienen cromatina densa, escaso citoplasma y frecuentes mitosis. En la forma diferenciada el aspecto de las células es muy maduro. Tienen una forma cilíndrica y se disponen radiales formando una luz común vacía por el centro y delimitada por una membrana formando la típica figura de rosetas de Flexner Wintersteiner o de fleurette. Referente al resto de características histológicas, la vascularización normalmente esta más o menos representada, así como las áreas de necrosis y de calcificaciones que son elementos importantes que definen el diagnóstico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. El retinoblastoma puede tener diversas formas de presentación clínica. La mas frecuente es la leucocoria u “ojo de gato amaurótico” . La leucocoria es un reflejo pupilar blanquecino que se presenta el 60% de los casos. El estrabismo es la segunda forma más común de presentación con un 20%. Por este motivo, en todos los casos de estrabismo es indispensable hacer una exploración de fondo de ojo con una buena dilatación pupilar . - un hallazgo casual en una revisión rutinaria de un paciente con antecedentes familiares de este tumor, - como un glaucoma secundario asociado o no a buftalmia - como una proptosis debido a una alteración orbitaria que simula una celulitis. También se han descrito casos de retinoblastoma atípico en niños mayores o incluso adultos , con una presentación clínica de depósitos blanquecinos en cámara anterior o como una hemorragia vítrea con hifema que posteriormente desenvoca en hipertensión ocular secundaria. Otros signos y síntomas con una frecuencia conjunta menor de un 5% se detallan en la Tabla 1. TABLA 1
HISTOPATOLOGÍA CLÍNICA El tumor se origina a partir de los elementos retinianos inmaduros que pueden estar presentes en el tumor en diferentes estados de diferenciación, a los cuales les corresponden diversos aspectos morfológicos. Macroscópicamente se observa una masa intraocular blanquecina, o de tonos entre amarillos y rosados, irregular y con grandes vasos en la superficie. Algunas veces pueden aparecer microaneurismas y telangiectasias. La localización del retinoblastoma suele estar generalmente en el polo posterior, pero también puede presentarse en la extrema periferia retiniana o de forma multifocal. El tipo de morfología puede ser exofítica o endofítica, dependiendo de hacia qué dirección se produce el crecimiento de la masa tumoral: Tumor endofitico: Es la forma de presentación más frecuente. Se proyecta desde la retina hacia la cavidad vítrea y se presenta como una masa única o más raramente múltiple, de una coloración blanquecina o rosada, con aspecto irregular y lobulado. La neoplasia suele ocupar entre ¼-1/2 de la cavidad vítrea. Frecuentemente se asocia a la presencia de vasos de pequeño calibre en su superficie y en ocasiones se observan telangiectasias. En la lesión se pueden identificar zonas de necrosis y calcificaciones, estas últimas destacando por un color blanco-brillante .
Tumor exofitico: Esta variante crece hacia el espacio subretiniano, produciendo un desprendimiento total de la retina. Esta forma de crecimiento tumoral se da en la fase tardía y en estos casos la visualización del tumor a veces es difícil, sobretodo si el vítreo es turbio a causa de una hemorragia. La difusión de las células tumorales se realiza en un primer tiempo hacia la cavidad vítrea y el humor acuoso y en una segunda fase, cuando la colonización ha llegado a la coroides, por difusión hemática hacia la vía sistémica . La extensión coroidea esta siempre presente en los retinoblastomas grandes, pero no siempre implica metástasis, siendo compatible con una buena supervivencia. La infiltración del nervio óptico es un factor que empeora el pronóstico. Una vez ha invadido el nervio óptico y ha atravesado la lámina cribosa, las células del retinoblastoma pueden pasar a difundir al espacio subaracnoideo y al SNC.
CLASIFICACIÓN DE REESE-ELLSWORTH. Los autores de esta clasificación la crearon con la finalidad de pronosticar que ojos sobrevivirían a la terapia local y conservarían la visión útil. Para entender esta clasificación, hay que considerar los siguientes conceptos: -El diámetro papilar corresponde a 1,5-1,75 mm (es la unidad de medida ocular). -El ecuador del ojo es la línea media que separa la mitad posterior del ojo de la mitad anterior. -Las semillas vítreas son pequeños fragmentos de tumor que se encuentran aislados dentro de la cavidad vítrea. Según estos conceptos, el retinoblastoma se clasifica en cinco grupos que se detallan en la tabla 2.
EVOLUCIÓN CLÍNICA. La evolución clínica del retinoblastoma tiene cuatro estadios evolutivos: Estadio precoz o asintomático: Sólo es posible diagnosticarlo mediante exploración oftalmoscópica. Esta fase dura entre 6 meses -1 año. Estadio de primer síntoma clínico: Se manifiesta como un reflejo pupilar blanco (leucocoria) o como estrabismo convergente en aquellos tumores que afectan a la mácula. Estadio inflamatorio o hipertensivo: Presencia de glaucoma secundario con buftalmia, midriasis homolateral, alteraciones cromáticas del iris por neovascularización o necrosis tumoral. Se produce crecimiento del globo ocular con proptosis dolorosa que cesa cuando se rompe la esclerótica a través del limbo, con la posterior diseminación rápida del contenido tumoral a la órbita. Estadio de extensión: En esta fase se da una extensión extraocular a la órbita o metástasis por vía hemática. DIAGNÓSTICO. Una de las claves más importantes en la supervivencia y la respuesta al tratamiento de este tumor se debe a un diagnóstico precoz. Para llevarlo a cabo, existen diversas técnicas tanto para el diagnóstico primario del tumor como para hacer un diagnóstico de extensión ante la sospecha de metástasis. Entre las primeras técnicas que son utilizadas para llegar al diagnóstico del tumor tras su sospecha clínica está la oftalmoscopia indirecta con midriasis completa. A través de ésta junto con la realización de la indentación escleral pueden visualizarse los tumores que se encuentran situados en la porción anterior al ecuador, ya que de otro modo pasarían desapercibidos. Además con esta exploración puede determinarse la morfología endofítica o exofítica del tumor. Esta es la técnica de elección para el diagnóstico y a veces incluso suficiente, pero en algunos casos puede requerirse la utilización de otras exploraciones complementarias como la ecografia ocular que nos permite detectar la presencia de depósitos de calcio, necrosis, residuos vítreos asociados y desprendimiento de retina. Con el TAC podemos descartar una posible extensión intraorbitaria o intracraneal y observar, a nivel ocular, masas irregulares, solitarias o múltiples, originadas en la pared posterior o externa del globo ocular . En muchos casos se ven calcificaciones y si el tumor invade la esclerótica, se registra una intensificación de ésta al inyectar contraste. La invasión en sentido posterior se manifiesta como un engrosamiento del nervio óptico y/o una lesión del quiasma. Generalmente, el tumor tiene una densidad mayor que el nervio óptico normal, con aumento de la intensidad después de la inyección intravenosa con contraste. En los casos de recidiva tumoral, el TAC permite definir la localización y extensión de este nuevo tumor. Otra técnica importante es la paracentesis del humor acuoso que permite realizar análisis enzimáticos y el estudio citológico. Por un lado, mediante la paracentesis se obtiene un cociente de lactato deshidrogenasa acuoso-plasmático, que si resulta ser superior a 1,0 sugiere el diagnóstico de retinoblastoma. Por otra parte, el examen citológico de las células presentes en el humor acuoso puede confirmar el diagnóstico y el grado de malignidad de este tumor. Otras pruebas diagnósticas como la radiografía del globo ocular con películas dentales libres de hueso nos permite detectar la presencia de calcio, la prueba de ELISA permite excluir la toxocariasis. También puede detectarse el antígeno carcinoembrionario en los pacientes afectos de retinoblastoma así como en determinados miembros de la familia. En los casos de retinoblastoma primario o metastásico en que los resultados de las pruebas no invasivas son dudosas puede llevarse a cabo la biopsia con aguja fina. Una vez diagnosticado el tumor, para llevar a cabo el diagnóstico de extensión debe realizarse una punción lumbar y una aspiración de médula ósea para detectar posibles metástasis. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Para llevar a cabo el diagnóstico diferencial del retinoblastoma hay que tener en cuenta diversas enfermedades que también presentan leucocoria. Entre ellas hay que destacar principalmente dos: la retinopatia de la prematuridad*(RP) y el vítreo hiperplásico primario persistente*(VHPP), que se comparan en la Tabla 3. TABLA 3
La RP es de fácil diagnóstico, sobretodo cuando hay antecedentes de bajo peso al nacer o si el niño ha sido prematuro. Sin embargo actualmente, se diagnostican cada vez más casos sin estos factores predisponentes. Por otro lado el VHPP es la alteración del desarrollo del vítreo más grave. Esta causado por una regresión insuficiente del vítreo primario y puede clasificarse en anterior o posterior dependiendo del lugar de fallo de la reabsorción de este vítreo primario. El VHPP anterior es el tipo más frecuente con mucha diferencia. Afecta a ojos microftálmicos y es unilateral en un 90% de los casos. Se caracteriza por la presencia de una masa retrolental en la cual se insertan los procesos ciliares elongados. Con el transcurso del tiempo, la masa se contrae y tira de los procesos ciliares hacia el centro. Puede producir la formación de cataratas si se encuentra asociado a la cápsula posterior del cristalino. El VHPP posterior es mucho menos frecuente que el anterior. Las manifestaciones más características son la presencia de una membrana opaca blanca y densa, o la presencia de un pliegue retiniano no opaco, que se extiende desde la papila óptica hasta la retina más periférica o la región retrolental. Con mayor frecuencia, la lesión se localiza en la porción inferior, aunque puede aparece en cualquier cuadrante. Entre las manifestaciones asociadas figuran desprendimiento de retina, hipo o hiperpigmentación coroidea, palidez papilar y el “síndrome de morning-glory”, que actualmente se considera como una forma de VHPP posterior. La displasia de retina o enfermedad de Norrie se debe a la insuficiencia de la retina para desarrollarse de forma normal durante la vida embrionaria, no llegando nunca a madurar. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de una membrana retrolental blanca o rosada, desde el nacimiento. El ojo es de pequeño tamaño, microftálmico, con una cámara anterior estrecha y crecimiento de los procesos ciliares. Las posibles complicaciones son hemorragia vítrea, cataratas y glaucoma secundario. Los casos con afectación unilateral no suelen asociarse a anomalias sistémicas, mientras que la afectación bilateral aparece en pacientes con la enfermedad de Norrie, añadiéndose hipoacúsia y un grado variable de deficiencia mental. También en la trisomía del cromosoma 13 o síndrome de Patau pueden coexistir similares alteraciones, asociadas con anomalías sistémicas graves y muerte prematura. Otra patología con la que se realiza el diagnóstico diferencial es la incontinentia pigmenti que es una enfermedad cutánea poco frecuente que afecta a las niñas. Se caracteriza por una dermatitis vesículo-ampollosa recurrente que forma placas irregulares de hiperpigmentación en el tronco y las extremidades. Alrededor de un tercio de los casos presentan una masa retrolental constituida en su totalidad por retina desprendida y tejido fibroso. También se conoce como membrana retrolental asociada al síndrome de Bloch-Sulzberger. Otro diagnóstico diferencial son las inflamaciones como la ciclitis o la coroiditis. En esta patología podemos encontrar células inflamatorias que se flotan en el vítreo que pueden asemejar a células tumorales. El resto de patologías menos frecuentes con las que se realiza el diagnóstico diferencial se encuentran en la tabla 4. TABLA 4
TRATAMIENTO El tratamiento del retinoblastoma ha ido evolucionando en estos últimos cincuenta años. Esta evolución se ve reflejada que antes de los años 90 la proporción de enucleaciones en tumores unilaterales era más elevada que a partir de ésta década. Así mismo la supervivencia y la preservación de un mejor campo visual ha aumentado estos últimos años. Del mismo modo, el número de enucleaciones bilaterales ha disminuido en los años 90 sin que esto haya contribuido a una menor supervivencia . El tratamiento del retinoblastoma se plantea en función de la edad del paciente, el tamaño del tumor, su localización y si es uni o bilateral. Entre los diversos tratamientos que se llevan a cabo, la enucleación (extirpación del globo ocular) mas extracción de un segmento de nervio óptico, suele ser el tratamiento de elección en la mayoría de los tumores de gran tamaño, ya que en estos casos el tumor está bastante evolucionado y se ha perdido la visión útil, sobretodo en las situaciones de retinoblastoma unilateral extenso. Esta intervención comporta una rápida recuperación y requiere tratamiento antibiótico local durante dos semanas para evitar posibles infecciones post-quirúrgicas. En el momento de la intervención, se coloca un implante formado por material sintético, hidroxiapatita o acrílico, con la finalidad de mejorar el aspecto del ojo artificial. A las 4 semanas después de la intervención, se realizara el ajuste del ojo artificial o prótesis. Una de las complicaciones de este tratamiento es que se produzca rechazo del implante. En algunos casos, sobretodo en episodios recurrentes de rechazo o infección, la única solución será extraer el implante. La enucleación es una terapia recomendada solamente si los otros tratamientos alternativos se considera que no van a ser efectivos o si la vida del niño corre peligro. Cuando se ha extirpado el ojo, éste es analizado por el servicio de anatomía patológica para descartar la presencia de células de retinoblastoma en el nervio óptico y en los vasos sanguíneos, y también para determinar la extensión del tumor en la parte anterior del globo ocular. Si se detecta alguna de estas características, el tratamiento recomendado será con quimioterapia y/o radioterapia. En los casos bilaterales se utiliza cada vez con mayor frecuencia una terapéutica conservadora. El programa de tratamiento más habitual en esta situación es la enucleación del ojo que tiene peor pronóstico y radioterapia, fotocoagulación o crioterapia del ojo contralateral. En estas situaciones el tratamiento del segundo ojo depende del tamaño y la localización del tumor. La radioterapia es el tratamiento principal para los dos ojos cuando los dos presentan patología simétrica, potencialmente controlable y queda alguna posibilidad de mantener un cierto grado de visión. La radiación por fuente externa es la técnica preferible en los tumores de tamaño medio o grande. También se utiliza cuando el tumor no responde adecuadamente a la quimioterapia y en el caso de tumores recurrentes. Este tratamiento se administra en dosis diarias durante un periodo de 4 a 5 semanas, que suma un total de 20 sesiones. Durante la administración de la radioterapia normalmente se utiliza anestesia general para que el niño no se mueva. Actualmente este tratamiento dura aproximadamente unos 2 a 3 minutos, pero requiere mucha preparación, ya que hay que asegurar que se irradie completamente la zona de la retina donde esta el tumor, pero sin afectar a las estructuras oculares no afectadas. En los niños con tumores oculares extensos o diseminación tumoral en el vítreo, hay que irradiar el ojo en su totalidad. Este procedimiento provoca daños en la cámara anterior del ojo, por ello a los 18 meses o 2 años después del tratamiento, el niño puede desarrollar una catarata. Otras complicaciones de este tratamiento son la obliteración de los capilares, los exudados, el desprendimiento de retina y la hemorragia. La crioterapia puede utilizarse en el tratamiento de tumores periféricos de pequeño tamaño, de hasta 6 mm. Se coloca el instrumento sobre la esclera, de forma que esté sobre la base del tumor. Las células tumorales son destruidas por hipotermia. Este tratamiento se administra bajo anestesia general y la mayoría de veces se repite dos o tres ocasiones durante un periodo de varias semanas. Se produce una inflamación a nivel palpebral y dolor ocular durante el día después de la crioterapia. Otra posibilidad terapéutica en determinados tumores pequeños que no afectan ni al nervio ni a la mácula es la fotocoagulación tumoral con láser térmico. La quimioterapia sistémica esta indicada como terapia de primera elección en el tratamiento del retinoblastoma bilateral, independientemente del tamaño tumoral. En ocasiones se utiliza en el caso de existir un tumor unilateral, pero solo en situaciones en las que hay un buen pronóstico de preservación de la visión. También se utiliza después de la enucleación en casos avanzados, cuando hay riesgo de que algunas células tumorales se hayan diseminado, tanto a través del nervio óptico como por vía hemática. Otra de las aplicaciones de la quimioterapia es en los casos de metástasis. Las zonas que con mayor frecuencia metastatizan en el retinoblastoma son el cráneo, la órbita, los huesos largos, las vísceras, la médula espinal y los ganglios linfáticos. Los niños con historia familiar de retinoblastoma frecuentemente son diagnosticados a una edad muy temprana y suelen tener tumores de pequeño tamaño. En estos pacientes, la quimioterapia se indica como una alternativa a la radioterapia ya que los tumores pequeños pueden ser tratados eficazmente con quimioterapia únicamente. Esta terapéutica también está indicada para reducir tumores de gran tamaño, y hacer así posible la posterior aplicación de placas radioactivas o terapia con láser. En los casos en los que se produce una invasión extensa del tumor en la coroides o cuando las células se implantan en el nervio óptico, también se indicará quimioterapia. Normalmente se administran de 4 a 6 sesiones, dependiendo del grado de extensión del tumor. En ocasiones, cuando se han detectado células neoplásicas a nivel del nervio óptico, es necesario administrar quimioterapia directamente en el líquido cefalorraquídeo con la finalidad de prevenir que se disemine el tumor hacia las capas meníngeas. Esta técnica se realiza a través de una punción lumbar. Una minoría de niños desarrolla recurrencia orbitaria o enfermedad metastásica. Es en estos casos donde la quimioterapia debe ser la técnica principal en el programa terapéutico. Los efectos secundarios agudos de la quimioterapia son náuseas, vómitos, elevada susceptibilidad a las infecciones, fragilidad capilar y alopecia reversible. Por otra parte los fármacos utilizados en el tratamiento del retinoblastoma no alteran la fertilidad. El seguimiento continuo es esencial porque los tumores secundarios tienen una gran incidencia en los pacientes que sobreviven al retinoblastoma. Estos tumores no constituyen una recaída o recurrencia del retinoblastoma, sino que son tumores primarios de otros órganos y normalmente aparecen entre 10,4 y 13 años de media después del primer tumor. El más común de este tipo de cánceres es el osteosarcoma. No obstante, el retinoblastoma se ha asociado también a otros tumores primarios que se presentan en diferentes etapas de la vida como el rabdomiosarcoma, condrosarcoma, neuroblastoma, glioma, leucemia, melanoma maligno, neoplasias de ovario, de mama, de pulmón y de vejiga urinaria.
PRONÓSTICO Aunque el índice global de mortalidad del tumor oscila entre un 15 y un 20%, el pronóstico real del retinoblastoma se mide en función de varios parámetros como la extensión del tumor, el tamaño, la localización y la diferenciación celular. Si tenemos en cuenta la extensión del tumor: - Si la afectación del nervio óptico va más allá del punto de resección quirúrgica se asocia a un índice de mortalidad del 65%. - Si el nervio óptico no esta afectado, el índice de mortalidad es solo del 8% - En caso de que el tumor llegue a la lámina cribosa, el índice de mortalidad llega al 15%. Si tenemos en cuenta el tamaño y la localización del tumor, los tumores de localización posterior y de pequeño tamaño tienen un índice de supervivencia global del 70%. Si nos fijamos en la diferenciación celular los tumores bien diferenciados (con rosetas de Flexner-Wintersteiner) tienen un mejor pronóstico. La roseta de Homer-Wright es similar pero en lugar de tener una luz clara, aparece un triángulo central de fibras. La expresión pseudoroseta suele utilizarse para describir agrupaciones de células tumorales alrededor de los vasos sanguíneos o alrededor de pequeñas zonas de necrosis. El índice de mortalidad de los pacientes con tumores que muestran abundantes rosetas es del 8%, en comparación con el 40% de los tumores muy indiferenciados. La invasión coroidea masiva es un factor pronóstico malo. En los pacientes con enfermedad unilateral, el pronóstico de visión del ojo no afectado generalmente es excelente. Entre los pacientes con retinoblastoma bilateral, el pronóstico de la visión depende de la localización y la extensión del tumor y de la eficacia del tratamiento. Finalmente comentar que, el aumento de la supervivencia actual de los pacientes con este tumor se tiene que atribuir al diagnóstico precoz y a la mejoría del tratamiento.
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