| J.R. Fontenla, T. Cardesa, D. Pita.
INTRODUCCIÓN: Dentro de los tumores intraoculares el melanoma ocupa un lugar predominante por su frecuencia y su gravedad. En cuanto a su frecuencia ocupa el primer lugar en el conjunto de los tumores intraoculares. En cuanto a su gravedad tenemos que resaltar las graves repercusiones que sobre la función visual puede ocasionar tanto la propia neoplasia como los tratamientos necesarios pudiendo producir frecuentemente la pérdida de visión en el ojo afectado y en el caso de expansión extraocular, mediante extensión por continuidad o metástasis, puede entrañar grave riesgo vital. La afectación intraocular se localiza en cualquiera de las tres estructuras pertenecientes a la úvea: iris, cuerpo ciliar o coroides y su diagnóstico en muchas ocasiones puede ya ser sospechado por el médico general ante una pérdida de visión o por defectos en el campo visual del paciente. Incluso ya desde la misma atención primaria se puede confirmar la sospecha tras la visualización de una masa iridiana o tras la exploración de fondo de ojo donde se puede apreciar una masa intraocular.
CARACTERÍSTICAS GENERALES: El melanoma ocular es un tumor maligno constituido por melanocitos atípicos. La localización más frecuente en el ojo es la úvea. Sólo el 2% de los melanomas se ubican en conjuntiva. Dentro de la úvea, en el 81% de los casos se presenta en la coroides. En cuerpo ciliar aparece en el 18% mientras que iris es la localización menos frecuente con el 1%. Es un tumor unilateral aunque se han descrito casos en los que se presenta simultáneamente en ambos ojos. Se han descrito formas familiares que hace suponer la posible heredabilidad de la enfermedad. Se postula un patrón de herencia autosómico dominante. Se describen también asociación del melanoma a síndromes como el de Li-Fraumeni y el de melanoma mola familiar.
EPIDEMIOLOGÍA: Los melanomas de úvea son los tumores malignos primarios oculares mas frecuentes en la raza blanca. La raza blanca tiene un riesgo de padecer un melanoma ocular ocho veces mayor que la raza negra y tres veces superior a la población asiática. Constituyen el 70% de todas las neoplasias malignas primarias oculares. El segundo lugar lo ocupa el retinoblastoma en la infancia que supone el 13%. Presenta una incidencia de 0,7/100.000 habitantes. Esta se ve aumentada con la edad, siendo el pico máximo entre la sexta y séptima década de vida, sin diferencias significativas entre ambos sexos. Ocasionalmente se han descrito melanomas uveales en individuos jóvenes con edad inferior a 20 años. La incidencia de melanoma ocular es aproximadamente 1/8 de la del melanoma cutáneo. El aumento de la incidencia de los melanomas cutáneos en los últimos años no se ha observado en los melanomas oculares.
CLÍNICA: Los melanomas de iris son los más precozmente diagnosticados ya que sus alteraciones son visibles y detectados por el enfermo. El paciente presenta cambios morfológicos en el iris con aparición de tumoración hiperpigmentada que en ocasiones distorsiona la morfología de la pupila. La sintomatología del melanoma de coroides es más tardía, especialmente si se encuentra en periferia. En los melanomas de polo posterior el motivo de consulta es la aparición de una "sombra" fija en el campo visual que en ocasiones se acompaña de miodesopsias y fotopsias. En ocasiones llega a producir disminución de la agudeza visual. Cuando el tumor se halla en un estado muy avanzado, presentando incluso necrosis, serán las complicaciones de ésta las manifestaciones primarias: endoftalmitis, hemorragia intraocular masiva, glaucoma secundario o uveítis del segmento anterior. Es el llamado Síndrome de mascarada intraocular. Los melanomas de cuerpo ciliar también presentan una sintomatología tardía. Producen alteraciones de posición en el cristalino que motivarán la aparición de astigmatismo y consecuentemente disminución de agudeza visual. En ocasiones el desplazamiento del cristalino puede conducir a la oclusión del ángulo camerular e inducir un glaucoma agudo, aunque más frecuentemente la causa del aumento de la presión intraocular es el sangrado de la tumoración en cámara anterior o hiphema.
DIAGNÓSTICO: Exploración: Melanoma de iris: El diagnóstico se realiza mediante el examen de polo anterior con lámpara de hendidura y gonioscopia. Los melanomas malignos de iris aparecen en forma de nódulo solitario que distorsionan levemente la arquitectura del estroma irídico. El hallazgo de hipervascularización, distorsión pupilar, ectropion uveal, opacificación focal del cristalino, afectación del cuerpo ciliar, glaucoma secundario o crecimiento tumoral documentado son de valor para distinguir tumores melanocíticos malignos de los benignos. En ocasiones son extensos, infiltrantes e incluso múltiples. En este último caso aparecen nódulos multifocales hipopigmentados lo que le da el nombre de "melanoma en tapioca".
Melanoma de cuerpo ciliar: Sospecharemos la presencia de una masas que afecte al cuerpo ciliar cuando en el examen en la lámpara de hendidura observemos un desplazamiento anómalo de la raíz del iris. Además se pueden visualizar los llamados vasos centinela. Estos corresponden a vasos epiesclerales ingurgitados que se localizan en el mismo cuadrante que el tumor. En el examen bajo dilatación pupilar observaremos alteraciones en la morfología del cristalino con opacidades localizadas. Debe complementarse con el estudio mediante la lente de tres espejos. Se apreciará una masa de pigmentación variable que ocupa cámara posterior, hipervascularizada que desplaza el cristalino.
Melanoma de coroides:
El diagnóstico de melanoma coroideo se realiza mediante la práctica de oftalmoscopía indirecta bajo dilatación pupilar. Morfológicamente se presenta como una tumoración sólida, sobrelevada de forma discoide, globular o en champiñón. Raramente se presenta de forma difusa extendiéndose entonces a la órbita a través de los canales esclerales. Su pigmentación es variable e incluso en ocasiones amelanótica. A medida que se extiende, profundiza en la membrana de Bruch y produce un desprendimiento de la retina sensorial. Es frecuente hallar en el epitelio pigmentario de la retina acúmulos de pigmento anaranjado que se corresponden con lipofucsina. La transiluminación escleral pueden ser de gran utilidad, ya que además de diferenciar una tumoración sólida de una quística, nos da una idea aproximada de la extensión de la tumoración. El examen oftalmoscópico debe complementarse mediante exploración con lente de tres espejos u otras lentes de contacto, especialmente si la tumoración es pequeña menor a 3 mm y plantea dudas diagnósticas.
Pruebas complementarias: La angiografía fluoresceínica (AGF) se ha empleado tradicionalmente para delimitar los límites tumorales y su patrón de vascularización. No hay ningún patrón angiográfico patognomónico de melanoma coroideo. Los hallazgos no sólo dependen de la naturaleza del tumor sino también de las alteraciones del epitelio pigmentario de la retina adyacente. Las zonas en las que éste no es atrófico contienen lipofucsina que intercepta la luz emitida por la fluoresceína. La imagen más frecuente es la de aspecto apolillado en la que se observa la lesión oscura con puntos hiperfluorescentes que se correlacionan con alteraciones del epitelio pigmentario de la retina. No es raro tampoco observar el patrón de doble circulación que indica rotura de la membrana de Bruch e invasión de la retina en profundidad. En ocasiones puede observarse una hiperfluorescencia tardía asociada a escapes subretinianos debido a alteraciones en el epitelio pigmentario de la retina. Es también de utilidad en el diagnóstico del melanoma de iris para delimitar el tamaño y el patrón de vascularización del tumor. Actualmente se está introduciendo la angiografía con verde de indocianina (AVI). Presenta la ventaja de que el pigmento melánico bloquea la autofluorescencia coroidea. De esta manera la lesión aparece intensamente negra (hipofluorescente) incluso en las fases tardías. La AVI se muestra superior cuando los tumores se hallan en polo posterior y presentan una hipofluorescencia mayor a la observada en la AGF. Este hecho es sospechoso de malignidad. La ecografía es la prueba de imagen más utilizada para confirmar el diagnóstico clínico y determinar la extensión de los melanomas uveales, especialmente en presencia de una capa media opacificada. Son características típicas del melanoma uveal en la exploración con ultrasonidos en modo B la reflectividad intermedia o baja, la excavación coroidea y la sombra orbitaria, una imagen anecoica detrás del tumor. No obstante, los tumores pequeños de altura menor de 3 milímetros no pueden ser evaluados con precisión mediante la ecografía. La extensión extraescleral también puede ser estudiada mediante el modo B pero encontramos dificultades para determinar la pseudoextensión del tumor. Los ultrasonidos son de gran utilidad para el seguimiento de melanomas que se someten a tratamiento conservador. La TC presenta menor rendimiento que la ecografía en el diagnóstico de melanoma uveal, pero es muy útil para el estudio de la extensión extraocular del tumor. Para el estudio de casos difíciles es útil la RNM con inyección de gadolinio. Típicamente, los melanomas pigmentados son hiperintensos en T1 y dan hiposeñal en T2. Con esta prueba se obtiene una imagen tumoral de gran precisión. Con ella se puede determinar el tamaño de la lesión y de su extensión extraescleral. Se ha propuesto la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) para aquellos casos en los casos que se plantean serias dudas diagnósticas. Ha demostrado su utilidad en la diferenciación entre lesiones benignas y malignas. La interpretación de los aspirados puede ser difícil. Se han descrito casos aislados de siembra tumoral subsiguiente a la punción. Para determinar la malignidad de lesiones cuyo diagnóstico diferencial plantea dudas se practica la inyección de fósforo 32 (P 32 ) que se fija en los tumores malignos. Su uso es controvertido. Todos los pacientes diagnosticados de melanoma intraocular deben ser sometidos a examen físico y a la práctica de pruebas complementarias para descartar posibles metástasis a distancia. Debe realizarse una analítica que incluya un perfil hematológico, hepático y una radiografía de tórax. La ecografía hepática y esplénica está indicada. Si estas pruebas sugieren la presencia de lesión hepática, debe realizarse una TC toraco-abdominal. Actualmente se están desarrollando nuevas pruebas diagnósticas como la Fluorescencia endocular. Se basa en la fluorescencia endógena de esclera, coroides y epitelio pigmentario de la retina. En esta prueba el tumor emite una fluorescencia baja que contrasta con la de los tejidos adyacentes. Esta prueba concuerda con la hipofluorescencia de los melanomas cutáneos. Se han desarrollado pruebas inmunohistoquímicas para la detección de metástasis subclínicas y recidivas tumorales. La inmunoescintigrafía antimelanoma consiste en el estudio de la biodistribución de anticuerpos monoclonales dirigidos contra antígenos tumorales. Se eplea también para el estudio de posibles melanocitos circulantes en sangre la amplificación de la reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa inversa. Mediante esta reacción se amplifica el gen de la tirosinasa presente en los melanocitos. El diagnóstico de lesiones pequeñas con altura inferior a 2 mm es difícil. En estos casos se recomienda un estrecho seguimiento del paciente en intervalos cortos de tiempo. En los controles deben practicarse fotografías del tumor, angiografía fluoresceínica y ecografía .
ANATOMÍA PATOLÓGICA: El melanoma está constituido por melanocitos atípicos de morfología diversa. Callender ha distinguido seis tipos melanoma según el patrón histológico dominante: Melanoma de células fusocelulares tipo A . Compuesto por células fusiformes de núcleos pequeños sin nucleolo. Melanoma de células fusiformes tipo B . Está constituido por células más grandes que el anterior, más alargadas. Contienen núcleos ovoides y nucleolos prominentes. Su membrana citoplasmática es poco marcada por lo que tienden a coalescer y formar sincitios. Melanoma de células fasciculares . Constituido por células fusiformes A y B que se disponen en empalizada. Melanoma de células epitelioides . Está constituido por células grandes de abundante citoplasma eosinófilo y núcleo grande. Es frecuente hallar células multinucleadas. Tienen actividad mitótica elevada. Melanoma de células mixtas . Constituido por una combinación de células fusiformes y epitelioides. Melanoma necrótico . Melanoma en el que no se reconoce la estirpe celular por la necrosis masiva. Puede ser secundaria a aporte sanguíneo insuficiente o a reacciones inmunológicas. Se acompañan de una reacción inflamatoria importante. Los melanomas uveales poseen unas características inmunológicas específicas. En sus células se expresan ciertas sustancias como el antígeno CD44 abundantemente expresado en los melanomas cutáneos y también en los coroideos. En este hecho se basa la Inmunoescintigrafía antimelanoma, en la que se estudia la fijación de anticuerpos monoclonales dirigidos contra estructuras específicas del tumor. El anticuerpo más empleado es el 225.28S. Se corresponde con una IgG2a dirigida contra antígenos asociados al melanoma de alto peso molecular. En otros casos se han empleado anticuerpos contra moléculas específicas del tumor como la proteína S-100, HMB-45 o la vimetina. Se han estudiado cambios inmunohistoquímicos en las células tumorales del melanoma. En concreto se ha demostrado un desequilibrio en la relación entre crecimiento tisular y apoptosis, regidos por la oncoprotína c-myc y la proteína b-cl2 respectivamente. C-myc se halla especialmente elevada en los tumores de células epitelioides y su relación inversamente proporcional a b-cl2.
ETIOPATOGENIA: Se desconocen las causas específicas que inducen el desarrollo del melanoma uveal. Se postulan la existencia de factores predisponentes, estímulos oncogénicos y cierta predisposición genética. Condiciones predisponentes:
Dada la alta asociación con ciertos factores se postula que el melanoma maligno es más frecuente en individuos de raza blanca y piel clara, norte-europeos. Pueden estar predispuestos a padecer un melanoma uveal aquellos individuos con elevado número de nevus cutáneos o que posean coloración del iris clara. Se asocia también el melanoma a ciertas patologías sistémicas que se muestran en el Esquema. Estímulos oncogénicos: Está demostrada la relación entre melanoma maligno y agentes externos que lo desencadenarían. Entre ellos hallamos agentes químicos, virus y agentes físicos y hormonales. En estudios practicados in vitro el virus del sarcoma felino ha demostrado ser un inductor del melanoma uveal. En trabajadores de la industria química se ha demostrado una incidencia mayor a la esperada de padecer melanoma. Agentes químicos muy diversos también se hallan asociados al melanoma uveal (27). Entre estos factores destacaremos la bisulfamida de níquel, platino, metilcolantreno, etionina, n-2-fluorenylacetamida, radium y n-metil-n-nitrosourea. Todos ellos han inducido melanomas oculares en estudios practicados sobre animales. La nicotina ha sido implicada como agente causal por la incidencia inusualmente alta de melanomas uveales en varones fumadores. La radiación ultravioleta presenta un papel controvertido ya que se ha demostrado que es un agente inductor del melanoma pero existen estudios que lo consideran como un factor etiológico menor. Se ha mencionado una posible conexión entre la terapia con levo-dopa en la enfermedad de Parkinson y el melanoma uveal. La incidencia de melanoma es mayor en mujeres que están sometidas a tratamiento sustitutivo con estrógenos, por lo que se ha postulado que el melanoma tenga moduladores hormonales. En los estudios practicados no se ha demostrado la presencia de receptores estrogénicos en las células tumorales.
Predisposición genética: En los estudios genéticos practicados se han encontrado anomalías en el recuento cromosómico. Las más frecuentes son la monosomía del cromosoma tres, que ocurre en el 60% de los casos y la duplicación de secuencias del cromosoma ocho. Otros hallazgos menos frecuentes son las alteraciones en el brazo largo del cromosoma seis o la expresión aumentada de p53 en el cromosoma diecisiete.
HISTORIA NATURAL: La historia natural del melanoma uveal es poco conocida, dado que hasta hace poco tiempo todos los pacientes eran sometidos a enucleación inmediatamente después del diagnóstico. La curva de crecimiento del tumor es de tipo exponencial. El tiempo de duplicación de los melanomas uveales es variable, entre 2 meses o menos a varios años. En los tumores de crecimiento rápido se hallan células epitelioides de gran actividad mitótica. Los melanomas malignos de úvea anterior se extienden a cámara posterior y afectan la zónula, cristalino, iris. Frecuentemente invaden la cornea. Las células tumorales pueden invadir cámara anterior y obstruir el trabeculum. Este también puede ser ocupado por detritus celulares o células fagocitarias Ello conllevará la aparición de un glaucoma secundario llamado glaucoma melanomalítico. Los melanomas pequeños de morfología discoide evolucionan hacia formas hemiesféricas. De manera progresiva obliteran la coriocapilar y desplazan membrana de Bruch rompiéndola y creciendo en espacio subretinal adaptando forma globular. La retina neurosensorial frecuentemente se desprende, y en algunos casos es infiltrada por las células tumorales. El epitelio pigmentario suprayacente sufre cambios precoces como los acúmulos de lipofucsina. Alrededor del 5 % de los melanomas presentan un crecimiento difuso que induce un ligero engrosamiento de la úvea. En estos casos no se diagnostica hasta que el tumor produce glaucoma secundario o se ha extendido extraocularmente. Los melanomas malignos en su crecimiento infiltran la esclera a través de las venas vorticosas, los vasos y los nervios ciliares. Las metástasis a distancia se realizan a través de nervio óptico y por siembra hematógena a través de las venas vorticosas. El hígado es el primer órgano afectado por metástasis, siendo mas proclives los pacientes con lesiones hepáticas preexistentes. También se han descrito siembras metastásicas en pulmón, hueso, piel, corazón, tracto gastrointestinal, ganglios linfáticos, páncreas, sistema nervioso central, bazo, glándulas suprarrenales, riñones, ovarios y tiroides. Generalmente están asociadas a metástasis hepáticas.
TRATAMIENTO DE LOS MELANOMAS UVEALES: El tratamiento del melanoma incluye diferentes opciones terapéuticas. El empleo de unas o de otras varía de diversos factores: la localización del tumor, su tamaño, su patrón de crecimiento y estado de actividad. Según su tamaño los melanomas los podemos clasificar en tres grupos: - Pequeño: menor de 2.5 mm de altura y diámetro de base menor de 16 mm. - Mediano: altura comprendida entre 2.5 y 10 mm con diámetro de la base menor a 16 mm. - Grande: altura superior a 10 mm y diámetro mayor a 16 mm. Para el tratamiento de los melanomas uveales según su localización los clasificamos en dos grupos. En el primer grupo encontramos los melanomas de coroides y de cuerpo ciliar ya que presentan un comportamiento similar y las opciones terapéuticas son las mismas. El otro grupo lo constituyen los melanomas de iris, cuyo tratamiento es más conservador por su accesibilidad y su detección precoz ya que son mas visibles para el propio paciente. El patrón de crecimiento del melanoma puede ser difuso o bien localizado. En estos últimos casos el tratamiento debe ser más conservador. Por la actividad tumoral entendemos la rapidez con la que crece el melanoma. El tumor puede presentar signos de crecimiento activo o encontrarse en estado durmiente o silente. Para demostrar este hecho nos basamos en es estudios fotográficos o ultrasonográficos previos. Como en la mayoría de casos no disponemos de ellos recurrimos a signos indirectos que obtenemos al visualizar el tumor. Los hallazgos que nos indican lesión antigua y de crecimiento lento o en estado silente son que el tumor sea sésil con imágenes de drusas, con acúmulos de pigmento naranja que se corresponde a lipofucsina y fluido subretiniano en pequeña cantidad. Por último debemos tener en cuenta otros factores más generales que aconsejen una actitud conservadora: - No afectación de la agudeza visual. - Presión intraocular normal. - Ojo contralateral con bja visión. - Edad avanzada del paciente. - Mal estado general del paciente. La AJC ha desarrollado una clasificación TNM que no es muy utilizada debido a la rareza de metástasis detectables en el momento del diagnóstico, en especial de las linfáticas.
Tratamiento de los melanomas de coroides y cuerpo ciliar Las opciones terapéuticas incluyen observación, fotocoagulación, radioterapia, resección local, enucleación y exenteración orbitaria. En los casos de enfermedad diseminada, dada su incurabilidad, se evitan las medidas sobre el tumor y se adaptan otras paliativas para mejorar la calidad de vida del paciente.
Observación: La no actuación y control del tumor está indicada en los casos de tumores pequeños y medianos en estado durmiente, melanomas pequeños de crecimiento lento y pacientes con ojo único cuyo tumor sea también de crecimiento lento. En estas situaciones se deben practicar exámenes cada 3 meses que deben incluir, funduscopia, toma de fotografías y estudios ecográficos. En caso de no hallarse cambios en las exploraciones sucesivas los exámenes podrán demorarse cada 6 meses. La principal complicación de esta opción es la activación del tumor y su crecimiento.
Fotocoagulación: Se emplea para ello el láser de argón y el de xenón. Está indicado en los tumores de tamaño medio localizados a más de 3mm de la foveola sin afectación papilar, en los tumores residuales a la práctica de otras técnicas y previa a la resección local. Es el tratamiento de elección en las lesiones extrafoveolares que causan desprendimiento seroso macular. Para su práctica debe realizarse en varias sesiones de forma ambulatoria. Es condición indispensable que los medios oculares sean transparentes. Es necesaria la midriasis previa y la anestesia tópica en el caso del láser de Argón, mientras que con el de xenón se precisa anestesia retrobulbar. El tratamiento se efectúa en 4 ó 10 sesiones dependiendo del tamaño tumoral. En la primera sesión se rodea el tumor con la finalidad de obliterar sus vasos nutricios e incorporarlos a la cicatriz. A partir de la 3ª o 5ª sesión, dependiendo del tamaño del tumor, se trata su superficie para destruirlo. La resolución del proceso se observa por la aparición de una cicatriz deprimida que está constituida por una fina capa de tejido fibroglial. Es frecuente el sangrado y la dispersión de pigmento en vítreo lo que no puede ser considerado como una complicación. Las complicaciones son más frecuentes en la fotocoagulación con láser de xenón e incluyen la obstrucción venosa, edema macular cistoide, membrana prerretiniana, neovasos coriorretinianos y desprendimiento de retina. Un 46 % de los pacientes alcanzan la curación mediante fotocoagulación, mientras que un 20 % tiene que recurrir a la enucleación por recidiva del melanoma. Estas pueden aparecer en el plazo de 2 años tras el tratamiento y son más frecuentes y precoces cuando se emplea el láser de Argón.
Radioterapia: La Radioterapia externa se ha mostrado ineficaz en el tratamiento de los melanomas uveales, mientras que la radioterapia local o braquiterapia (BQT) es una opción que ha demostrado ser efectiva. La radioterapia está indicada en tumores pequeños con signos de crecimiento, tumores medianos de cuerpo ciliar y coroides sin afectación de nervio óptico en los que se puede preservar la visión y pacientes con tumor grande y ojo único. Ya en los años 30 se utilizo Radón (RN 222 ) para el tratamiento de melanomas uveales. En la era de los 60, se popularizo la BQT con placas de cobalto (Co 60 ) con resultados equiparables a los obtenidos mediante enucleación. Con esta técnica se observó un deterioro importante de la visión. Actualmente la BQT se aplica mediante el empleo de placas epiesclerales o el bombardeo de partículas cargadas pesadas. Las placas epiesclerales se aplican directamente sobre el globo ocular bajo la conjuntiva. Es necesaria la práctica de anestesia retrobulbar. Es de gran importancia el empleo de la ultrasonografía para determinar la localización del tumor, su tamaño y por lo tanto para el cálculo de la dosis de radiación. hay oftalmólogos que propugnan también su empleo intraoperatoriamente para la ubicación de las placas. Actualmente los materiales más empleados son el Yodo (I 125 ) y el Rutenio (Ru 106 ). Con estos materiales se obtiene resultados similares a la práctica de enucleación y preserva mejor la agudeza visual que el Cobalto. Este último se reserva para tumores de tamaño grande. Se emplean dosis de 8000 cGy en el ápex del tumor y 40.000 cGy en su base. Existen estudios recientes que demuestran la regresión del tumor empleando un 30% de la dosis citada. El bombardeo mediante partículas pesadas por generación de iones de helio con sinchronciclotron y protones producidos por ciclotrones es más reciente. Es también necesaria la cirugía para la implantación de anillos que en este caso son de Tantalio. Las dosis empleadas son 4.000 a 10.000 cGy repartidas en 5 fracciones en un plazo de 8 a 10 días. Tras un seguimiento de 5 años de los pacientes tratados con protonterapia se ha observado una pérdida progresiva de la visión y un 6 % tuvo que ser sometido a enucleación por recidiva o por complicaciones derivadas del tratamiento, mientras que un 20 % desarrollaron metástasis. En las dos técnicas descritas el efecto que produce la radiación sobre el tejido tumoral, es la aparición de cambios inflamatorios, necrosis y posteriormente fibrosis. La protonterapia tiene la ventaja de preservar mejor la agudeza visual pero presenta el inconveniente de su complejidad, el rayo debe estar perfectamente alineado con el tumor y requiere la absoluta inmovilidad del paciente. Las complicaciones derivadas del tratamiento son variadas y entre ellas cabe destacar: vasculopatía, papilopatía y retinopatía por irradiación, hemorragia vítrea por necrosis tumoral, catarata, oclusión de los puntos lagrimales, síndrome de ojo seco, uveítis anterior, diplopía, necrosis escleral y panoftalmitis. Cuando son muy severas pueden llegar a precisar la enucleación del ojo. Existen ciertas situaciones especiales en los que se ha empleado la BQT con éxito: tumores con extensión extraescleral, tumores próximos a nervio óptico o a fóvea. En este último caso se deteriora la visión central permaneciendo la periférica.
Resección local: La tumorectomía está indicada en tumores ciliocoroidales o de cuerpo ciliar con extensión menor a 4 horas. Los tumores coroideos de tamaño mediano centrados o próximos a ecuador y con crecimiento documentado también se incluyen en esta opción terapéutica. Son criterios válidos también para BQT pero se prefiere la cirugía cuando el tumor es anterior, de base pequeña y profundos. Está contraindicada si el nervio óptico está invadido, si existe invasión extraocular o si el ángulo camerular está afectado en más de un tercio. En los tumores iridociliares la práctica de iridociclectomía es ampliamente aceptada. En los tumores coroideos se practican dos técnicas, la esclerouveoretinovitrectomía penetrante y la esclerouvectomía lamelar parcial. Esta última no lesiona ni retina ni vítreo por lo que sus complicaciones son menores pero como contrapartida la técnica es mucho más dificultosa. En ambas técnicas la cirugía debe ir precedida por fotocoagulación rodeando el tumor para crear una adhesión coriorretinal firme y un área de esclera libre de capas internas en la periferia del tumor. Entre las complicaciones cabe destacar: sangrado por diatermia insuficiente, catarata, desprendimiento de retina que tiene mal pronóstico visual aunque sea reparado; y otros menos frecuentes como el edema macular cistoide crónico, fibrosis prerretiniana o subretiniana secundaria a sangrado y uveítis anterior crónica por isquémia. Los resultados tras la resección local han sido 30 % de enucleaciones debidas a las complicaciones. Esta aparecen más precozmente que con la radioterapia. La resección local no ha sido muy utilizada, debido a la preocupación de dejar células tumorales en el ojo. Se han descrito factores de riesgo de recidiva del tumor: edad superior a 60 años, tumor de células epiteliales o mixto, tamaño grande o de localización superior. Ante estos supuestos es preferible evitar la resección local.
Enucleación: Es la extirpación del globo ocular tras la sección de los músculos extraoculares y del nervio óptico. Está indicada en melanomas de cuerpo ciliar o coroideo grande que provocan disminución de agudeza visual o glaucoma severo, tumores que producen un desprendimiento de retina severo o total y tumores de cualquier tamaño que en su crecimiento invaden nervio óptico. En los pacientes con un segundo ojo sano, la enucleación es aconsejable siempre que el tumor muestre signos de crecimiento rápido. Para llevar a cabo la enucleación debe realizarse la "no touch technique" de Fraunfelder. Esta técnica se basa en una cirugía cuidadosa y respetuosa que se sirve de la crioterapia mediante el empleo de un anillo de polietileno con nitrógeno líquido que congela la base del tumor inmediatamente antes de la sección del nervio óptico. Fue diseñada para minimizar la siembra de células tumorales en los vasos sanguíneos durante la enucleación. También se emplean dispositivos para mantener constante la PIO con el fin de evitar las citadas siembras hematógenas. Esta técnica es poco empleada ya que no ha demostrado disminuir la mortalidad. No obstante, existe consenso acerca de que la enucleación debería realizarse reduciendo a un mínimo la manipulación innecesaria. En algunos casos se ha empleado la radioterapia como coadyuvante preoperatorio sin demostrarse que disminuya la mortalidad in vivo. Las principales complicaciones derivadas de esta técnica es el sangrado y la extrusión del implante de hidroxiapatita que se emplea como base de la prótesis ocular que posteriomente el paciente empleará.
Exenteración orbitaria: Consiste en la exéresis quirúrgica de todo el contenido orbitario, incluido el periostio de las paredes orbitarias. Está indicada en los melanomas extraorbitarios y en las recurrencias de melanomas orbitarios sin evidencia de metástasis sistémicas. La extensión extraescleral se asocia a muy mal pronóstico. Su empleo es controvertido ya que no está demostrado que aumente la expectativa del paciente. Las complicaciones derivadas del tratamiento es el sangrado que puede llegar a requerir transfusión, la fractura del etmoides y la infección.
Otras técnicas: Diatermia : Empleada antiguamente per su uso se abandonó ya que se demostró que facilitaba la diseminación tumoral. Crioterapia : No ha demostrado su efectividad. Fotorradiación : Consiste en la administración de hematoporfirina que es captada por los tumores sólidos. es fotosensible y se activa mediante la luz roja . Se emplea previamente a la enucleación con el fin de inducir necrosis tumoral y reducir el tamaño del melanoma. Hipertemia : Se emplea un microaplicador de microondas como coadyuvante al tratamiento tanto en la braquiterapia en forma de placas como con la protonterapia. En el 73% de los casos se observa preservación de la agudeza visual.
Tratamiento de los melanomas de iris El crecimiento lento, el diagnóstico precoz y la alta proporción de melanocitos fusocelulares tipo A influyen en el bajo numero de recidivas, metástasis a distancia y muertes relacionadas. La mortalidad es 10 veces menor que en los melanomas de úvea posterior e intermedia. Pese al buen pronóstico de estos tumores, se debe considerar que la diseminación local aunque no conlleve la muerte del paciente si puede comprometer la funcionalidad del ojo. Por otra parte el tratamiento inadecuado o la resección incompleta pueden incrementar el potencial maligno del tumor, tanto a nivel local como sistémico. Las medidas empleadas para tratar los melanomas de iris incluyen la observación, la resección local y la enucleación. Esta última opción debe ser evitada en todo lo posible dado el comportamiento “benigno” del tumor.
Observación: Está indicada en los casos en que se evidencia no crecimiento de la lesión, vascularización poco pronunciada, localización próxima a borde pupilar, sin sangrado en cámara anterior, que no induce disminución de agudeza visual ni glaucoma secundario por invasión del trabéculum y sin extensión extraocular. Se indica también en los casos de enfermos con ojo único.
Resección local: Está indicada en tumores de crecimiento rápido, o en los supuestos de que interfiera la visión o induzca glaucoma secundario no controlable. Las opciones quirúrgicas que se emplean son la iridectomía, iridociclectomía y la corneoescleroiridociclectomía. En los tumores de localización periférica la iridectomía se debe realizar antes de que la neoplasia se extienda al trabeculum. Si éste se halla afectado se indica una iridotrabeculectomía. En el caso de estar afectado el cuerpo ciliar y el ángulo escleroiridocorneal, la corneoescleroriridociclectomia es la técnica de elección. El hallazgo de melanocitos fusocelulares de tipo B obliga a un seguimiento muy estrecho del paciente para el control de posibles recidivas. La presencia de células epitelioides no cohesivas es un argumento suficiente para la práctica de una enucleación, ya que se asocia a un alto riesgo de recidiva. Las complicaciones de dichas intervenciones quirúrgicas incluyen hemorragia intraocular, hipotonía, subluxación del cristalino, catarata, desprendimiento tardío de retina, edema corneal, edema macular y pérdida de vítreo.
Enucleación: La práctica de este tratamiento es excepcional en el melanoma de iris, pero debe considerarse si existen las siguientes condiciones: melanoma de crecimiento rápido que afecta más de la mitad del iris y del ángulo escleroiridocorneal, si induce glaucoma secundario refractario a tratamiento en un ojo ya amaurótico, si el tumor ha recidivado tras el empleo de otras técnicas quirúrgicas, si presenta extensión extraocular o si los hallazgos histopatológicos nos hacen sospechar una posible recidiva.
Tratamiento de la enfermedad metastásica: El melanoma metastasico es incurable y es tratado de forma paliativa. Se calcula una supervivencia de nueve meses. El tratamiento es multidisciplinario e incluye la quimioterapia, la radioterapia, la inmunoterapia y la resección local de las metástasis solitarias. En quimioterapia los fármacos más empleados son la nitrosurea, vinblastina, tiothepa y tamoxifeno. Se están obteniendo resultados esperanzadores mediante la quimioembolización de las metátasis hepáticas con cisplatino y esponjas de polivinilo. En la terapia inmunomoduladora in vivo se emplea BCG, pero experimentalmente el interferon alfa y gamma estimulan la respuesta antimelanoma con buenas expectativas. La resección quirúgica local está indicada en el caso de metástasis solitarias. Está indicada la linfadenectomía cervical en el caso de metástasis ganglionares. La radioterapia se emplea en las metástasis óseas y en las cerebrales.
PRONÓSTICO: El pronóstico del melanoma uveal es malo con una mortalidad general debida a metástasis que se aproxima al 50% en 15 años. Este pronóstico está modulado por diversos factores: estirpe celular, tamaño tumoral, localización, extensión a nervio óptico o tumor extraescleral, necrosis, infiltración linfocítica, patrón de neovascularización, morfología nuclear, ploidía del DNA y niveles del anticuerpo monoclonal PC-10. El melanoma maligno fusocelular tipo A no se halla asociado a mortalidad elevada por lo que se propone clasificarlos como nevus. Los melanomas fusocelulares tipo B se asocian a una supervivencia a los 5 años del 66 al 75 %. Los melanomas mixtos tienen una supervivencia del 50 % a los 5 años. Los melanomas epitelioides puros se asocian a una supervivencia a los 5 años del 25 al 33 %. Los melanomas malignos de tamaño grande están asociados a peor pronóstico. Es más significativo el diámetro de la base que la altura del tumor. Los melanomas malignos del iris tienen un pronóstico excelente debido a su diagnóstico precoz y a sus características citológicas de menor malignidad. La afectación del cuerpo ciliar influye adversamente en el pronostico. La extensión al nervio óptico se asocia a menor supervivencia. Lo mismo sucede con la extensión extraescleral que ocurre en el 10 al 28 % de los pacientes con melanoma maligno de coroides. La necrosis tumoral es indicativo de crecimiento rápido y generalmente se asocia a tumores de tipo epitelioide por lo que su hallazgo se asocia a mal pronóstico. La infiltración linfocítica del estroma tumoral por linfocitos T es poco frecuente pero se asocia significativamente a disminución de la supervivencia. Un patrón de intensa neovascularización es indicativo de comportamiento agresivo. Se halla relacionado directamente con la clasificación histológica de Callender. Es en los melanomas epitelioides en los que se halla una vascularización más intensa y con un patrón reticular. El tamaño nuclear grande, presencia de pleomorfismo y nucleolos prominentes es indicativo de comportamiento agresivo y mal pronóstico. Existen diversos estudios en los que se demuestra que un índice de DNA en fase S superior al 4% es indicativo de mal pronóstico. Los tumores de células fusiformes son los que presentan un índice de diploidía bajo. Por último los niveles altos del anticuerpo monoclonal Pc-10 se asocian a una supervivencia inferior al 40%. |
En el examen de lámpara de hendidura no aparecen alteraciones morfológicas de polo anterior. Solamente se apreciarán vasos centinela epiesclerales cuando el tumor sea muy periférico.OFTALMOCOM
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