| J.R. Fontenla, J. Folch, A. Guitart, J. Gatell, C. Martin, M. Grau, D. Pita.
RESUMEN El embarazo aporta cambios en la fisiología femenina a los cuales el sistema visual no es ajeno. Estos cambios lo afectan directamente, agravan las repercusiones que sobre él ejercían enfermedades oculares o sistémicas subyacentes, lo hacen susceptible a otras patologías que habían transcurrido de forma larvada o que no existían y es también afectado por complicaciones de la propia gestación. Por otra parte, la medicación utilizada en oftalmología tanto tópica como sistémica puede repercutir negativamente en el desarrollo del feto. Quisiéramos en este trabajo ofrecer una revisión bibliográfica de los factores que relacionan un estado totalmente fisiológico en la mujer como es el embarazo con el sistema visual. Para ello hemos dividido las alteraciones por apartados. El primero es repasar las alteraciones fisiológicas que ocurren durante la gestación y para lo cual las dividimos, con fines didácticos, en errores de la refracción, párpados, conjuntiva, córnea, esclera, musculatura ocular extrínseca y úvea. Seguidamente haremos un repaso de las principales patologías que pueden verse producidas, agravadas o simplemente modificadas por la gestación atendiendo a los siguientes apartados: retinopatía diabética, toxemia gravis, coroidopatía serosa central, coroidopatía macular hemorrágica, desprendimiento de retina regmatógeno, tumores oculares, fístula carotídeo-cavernosa, parálisis de Bell, pseudotumor cerebri, tumores del sistema nervioso central, adenoma hipofisario, oclusión de la arteria central de la retina, trombosis venosa cerebral puerperal, migraña, neuritis ópticas y esclerosis múltiple. Por último, haremos una breve mención a la farmacología tópica oftálmica en lo que se refiere a su utilización durante el embarazo y a las complicaciones que de su uso pudieran derivar. INTRODUCCIÓN El embarazo aporta cambios en la fisiología femenina a los cuales el sistema visual no es ajeno. Estos cambios lo afectan directamente, agravan las repercusiones que sobre él ejercían enfermedades oculares o sistémicas subyacentes, lo hacen susceptible a otras patologías que habían transcurrido de forma larvada o que no existían y es también afectado por complicaciones de la propia gestación. Por otra parte, la medicación utilizada en oftalmología tanto tópica como sistémica puede repercutir negativamente en el desarrollo del feto. Quisiéramos en este trabajo ofrecer un repaso general a los factores que relacionan un estado totalmente fisiológico en la mujer como es el embarazo con el sistema visual.
ERRORES DE REFRACCION El embarazo en si mismo es capaz de producir alteraciones de la refracción que evolucionaran de una manera transitoria desapareciendo tras el parto. En algunos casos serán cambios que no regresaran y permanecerán en el tiempo produciendo un cambio refractivo permanente. Son inusuales grandes cambios de refracción, sin embargo, es generalmente aceptado que se produce una miopización entre la 31ª y la 41ª semana, probablemente relacionado con la retención hídrica que desaparece en unos dos meses tras el parto. El edema y las alteraciones del espesor corneal pueden ser suficientes para explicar la inadaptación a las lentes de contacto que se produce durante la gestación, por lo que se desaconseja su uso en el caso de aparición de síntomas objetivos o subjetivos y por otro lado no se deben intentar adaptar lentes de contacto hasta varias semanas después del parto. También se halla descrita una insuficiencia de la acomodación transitoria (IAT) que puede causar dificultades en la lectura o visión próxima, o hacer que una persona previamente afecta de hipermetropía desarrolle visión borrosa al mirar a lo lejos o síntomas de irritación ocular. La lactancia se relaciona asimismo con IAT, apareciendo con su inicio y desapareciendo al finalizar la lactancia. Algunos autores franceses lo han atribuido a una intoxicación por sustancias galactogénicas. PÁRPADOS Poco después del embarazo se puede desarrollar una ptosis de causas desconocidas(2). Se debe distinguir de una lesión del III par craneal por la ausencia de dilatación pupilar ipsilateral o alteraciones de la motilidad ocular extrínseca. Asimismo la normalidad y simetría de las pupilas debe permitirnos diferenciarlo de un síndrome de Horner en el que la ptosis, miosis y ocasional anhidrosis se debe a una alteración de la vía simpática desde el hipotálamo a la cadena simpática cervical , carótida interna o a la órbita. La ausencia de otros síntomas de debilidad de los músculos extraoculares y el test del Tensilón negativo distingue la ptosis idiopática del embarazo de la miastenia gravis. En el caso de que la ptosis no se resuelva espontáneamente se puede realizar la reparación quirúrgica en el postparto. Otra afectación palpebral durante el embarazo es por el melasma que como en otras localizaciones mas frecuentes se caracteriza por una pigmentación oscura de la piel. Su presencia se supone relacionada con niveles elevados de hormonas tales como la MSH, los estrógenos o la progesterona(3). CONJUNTIVA Las hemorragias subconjuntivales o hiposfagmas se producen como resultado de vómitos severos durante los episodios de hiperemesis gravidum, el trabajo de parto, trauma o , raramente asociados con discrasias sanguíneas. Se presentan como un área roja, plana, asintomática, bien delimitada bajo la conjuntiva bulbar, que desaparece espontáneamente en unas dos semanas sin que sea necesario realizar tratamiento. Se debe, sin embargo, descartar una hipertensión arterial. CÓRNEA Como hemos comentado en el apartado de los errores de la refracción, se produce un aumento del espesor corneal. Asimismo parece haber una disminución de la sensibilidad corneal después de la 31ª semana de gestación, que vuelve a la normalidad de seis a ocho semanas postparto(4). Este fenómeno es de etiología y significado desconocidos pero podría estar relacionado con el aumento del espesor corneal y la retención de líquidos observados en el embarazo4. También pueden observarse Husos de Kruckenberg que son una pigmentación melánica situada en la parte posterior de la córnea y visible en la lampara de hendidura. No están necesariamente asociados a glaucoma secundario, ni tienen ningún efecto sobre la visión. El arco senil es un depósito lipídico bilateral y asintomático en la córnea periférica, formando un anillo gris claro de unos 2 mm de ancho con un área clara entre él y la esclera. Aunque suele ser idiopático en pacientes mayores de 60 años, cuando es observado en una gestante debe hacernos sospechar una hipercolesterolemia. Las gestantes afectas de artritis reumatoide u otras enfermedades del colágeno pueden desarrollar un síndrome de Sjögren en el que se produce una disminución de la producción lacrimal, sequedad ocular y por consiguiente daño e incluso pérdida de células epiteliales que se pueden detectar con la tinción de Rosa de Bengala y Fluoresceína respectivamente. En estos casos hay una clínica evidente de ojo seco y el tratamiento debe ser paliativo sustituyendo el film lagrimal. ESCLERA No se sabe como la gestación afecta a la incidencia de escleritis o epiesleritis, pero es posible que las alteraciones del sistema inmune durante el embarazo reduzcan su frecuencia. PRESION INTRAOCULAR El flujo de humor acuoso permanece constante durante y después del embarazo, pero la presión intraocular (PIO) desciende durante la gestación debido a un aumento en la facilidad de drenaje(5, 6). Los cambios en la dinámica del humor acuoso son consistentes con la hipótesis de que el exceso de progesterona durante el embarazo bloquea el efecto hipertensivo ocular de los corticosteroides endógenos(5). Parece que esto cambios son independientes de los niveles de BetaHCG. El hecho que sea infrecuente que un glaucoma se manifieste por primera vez durante el embarazo junto con la mejora de los glaucomas en mujeres embarazadas(7) ha llevado a investigar el posible efecto beneficioso de hormonas tales como la relaxina o la progesterona para el tratamiento de sujetos glaucomatosos(8,9). ÚVEA Las uveítis de causas no infecciosas como la sarcoidosis puede ser menos frecuentes durante el embarazo o pueden ser inaparentes hasta el postparto, posiblemente debido a un estado de relativa inmunosupresión durante la gestación, favorecida por los niveles elevados de corticosteroides intrínsecos(10). Esto ha sido descrito también en el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada con uveítis bilateral anterior y/o posterior con afectación cutánea y meníngea donde respuesta inmune celular contra los propios melanocitos se cree que desempeña un importante papel en este síndrome. La mayoría de gestantes con el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada experimentan una mejora de sus síntomas oculares a pesar de disminuir la dosis de esteroides sistémicos, observándose una exacerbación de los mismos tras el parto(11). Por contra también se halla descrita la manifestación por primera vez de un síndrome de Behçet con severa iridociclitis y ulceraciones corneales durante el segundo trimestre de gestación(12). A pesar de que la gestante no parece tener un riesgo incrementado de endoftalmitis, se ha descrito algún caso de endoftalmitis por cándida(13) en la primera semana postparto, postulándose que la candidemia se produciría en el momento del parto o en el postparto inmediato por una infección vaginal. La infección primaria por Toxoplasma Gondii en gestante ocurre con una frecuencia entre el 0.1-1% en todo el mundo14 infectándose el recién nacido en un 40% de los casos aproximadamente. El riesgo de infección aumenta durante la evolución del embarazo mientras que el riesgo de afectación severa por parte del feto disminuye. Los recién nacidos con toxoplasmosis congénita suelen ser asitomáticos en el momento del nacimiento, pero estudios a largo plazo indican que hasta un 85% desarrollarán secuelas, incluyendo coriorretinitis con severa afectación de la visión, pérdida auditiva y retraso mental(14,15). El diagnóstico precoz de la infección materna y la instauración del tratamiento adecuado reducirían la colonización parasitaria de la placenta en más del 60% de los casos y evitarían la infección del feto. Si el feto ya se halla afectado, el tratamiento de la madre modifica la enfermedad fetal. Tras el nacimiento el tratamiento durante el primer año de vida mejora el pronóstico(16). RETINOPATÍA DIABÉTICA En el pasado las pacientes diabéticas con retinopatía avanzada eran advertidas del gran riesgo que suponía la gestación para la progresión de su alteración ocular y las terribles complicaciones maternas y fetales que ello podría suponer. La eficacia de la fotocoagulación con láser ha eliminado la retinopatía diabética (RD) como una de las contraindicaciones para el embarazo. Sin embargo no debe ignorarse el hecho de que la RD puede ser un factor de predicción del resultado de la gestación y que las pacientes diabéticas que se controlan con insulina tienen mayor riesgo de aborto, muerte perinatal y anomalías congénitas. El efecto de la gestación sobre la evolución de la RD es controvertido. Hay pocos estudios prospectivos y randomizados comparando la evolución de la RD en gestantes y no gestantes. Entre las pacientes diabéticas, aquellas con RD no proliferativa (RDNP) o mínimamente proliferativa parecen tener un riesgo mínimo de desarrollar complicaciones que amenacen su visión durante el embarazo(17,18). No obstante se halla descrita la progresión de RD atribuyéndose en ocasiones a una mejora del control metabólico (fenómeno también observado en no gestantes) por lo que se aconseja que la mejora del control metabólico debe ser gradual(19,20,21,22). La resolución de estos cambios en el postparto no son inusuales. Sin embargo y especialmente en pacientes con hipertensión o nefropatía suele aparecer un edema macular cistoideo que suele ir acompañado localmente de una isquémia macular. La fotocoagulación parece que no sólo no lo mejora sino que incluso puede empeorarlo. Este edema puede aparecer a pesar de que la RD sea inexistente o moderada. Aunque en algunos casos se ha descrito el agravamiento suele resolverse espontáneamente pero no de forma completa. Las gestantes con RDNP severa tienen mucho más riesgo de progresar a una forma proliferativa. Más de la mitad de las gestantes con RD proliferativa (RDP) es posible que progresen durante el embarazo sin fotocoagulación. En ellas el incremento del volumen intravascular y las maniobras de Valsalva durante el parto vaginal pueden incrementar el riesgo de hemorragia vítrea si existen neovasos. Por lo que en los casos de RDP activa se debe considerar el parto por cesárea. Parece ser que la circulación hiperdinámica que se produce durante la gestación conlleva una vasoconstricción (autorregulación) en las pacientes no diabéticas pero no en las diabéticas lo que supone un aumento del flujo sanguíneo retiniano lo que parece asociarse a un empeoramiento de la RDP(23). Las gestantes diabéticas deben ser visitadas durante el primer mes; si no se halla RD se debe hacer un seguimiento de fondo del ojo trimestral, a menos que la paciente presente síntomas. Se hace una excepción cuando la paciente va a ser sometida a un control metabólico estricto, que pudiese incrementar el riesgo de progresión de su retinopatía. Como hemos mencionado anteriormente la mejora del control metabólico debe ser gradual. Las pacientes con retinopatía preproliferativa (RDPP) o RDP deben ser controladas cada 1-2 meses. La fotocoagulación debe ser considerada más precozmente que en las no gestantes cuando existe evidencia de RDPP activa o RDP. El examen con angiografía fluoresceínica debe ser evitado. Dado que los factores de riesgo más importantes para la presencia, severidad y progresión de la retinopatía en la diabética embarazada son el tiempo de evolución de la diabetes así como el grado de retinopatía al inicio del embarazo(24-28), se ha recomendado que las mujeres diabéticas deberían completar la descendencia lo antes posible. Las gestantes con una RDNP severa o una RDP precoz deben ser consideradas candidatas para una fotocoagulación con láser precoz, con o sin tratamiento focal para el edema macular. Ninguna paciente con una regresión documentada completa previa al embarazo ha sufrido una progresión de su RD durante la gestación asi como la diabetes gestacional no lleva al desarrollo de RD29. Siempre que sea posible las pacientes diabéticas que planeen una gestación deberían ser sometidas a u examen ocular completo. La coexistencia de nefropatía e hipertensión pueden hacer variar el impacto sobre la evolución y las recomendaciones sobre la actitud a adoptar. A pesar de la advertencia ya expuesta más arriba sobre la mejora del control metabólico que debe ser siempre progresiva, un control minucioso de la glucosa y la Hb glicosilada puede prevenir los efectos adversos sobre la RD y la nefropatía(30,31,32,33). Por último, cabe señalar la relación de la retinopatía materna con el bienestar fetal. Así, dado que la presencia de una retinopatía diabética severa puede reflejar el estado sistémico, se ha considerado a ésta un factor de riesgo para el deasarrollo fetal, mientras que los embarazos asociados a una retinopatía no proliferativa no aumentarían el riesgo(34). Los diferentes estudios que se han realizado a este respecto han llevado a la conclusión que el estado de la retina no nos llevará a concluir un embarazo debido a los completos métodos para el monitoreo y el tratamiento de los padecimientos fetales(35). TOXEMIA GRAVIS Una hipertensión arterial (HTA) puede ser indicativo de toxemia cuando ocurre en el tercer trimestre. Se denomina pre-eclampsia (PE) cuando se asocia a proteinuria y edema. Aproximadamente el 1% de gestantes con PE evolucionan a eclampsia (E) asociándose entonces a todo lo anterior convulsiones y coma. La evidencia de la disminución de la presión diastólica de la arteria oftálmica comparada con la arteria humeral es considerada por algunos autores como un factor pronóstico en el desarrollo de E(36). Esta HTA produce cambios vasculares que pueden afectar tanto a la circulación coroidea como retiniana e incluso conjuntival, pudiéndose hallar cambios funduscópicos hasta en el 70% de los casos de toxemia. Se pueden producir cambios visuales como resultado del espasmo arteriolar, el edema retiniano o desprendimiento de retina(37) causados por anomalías vasculares retinianas, o también por neuropatía óptica isquémica, isquémia o edema del lóbulo occipital por anomalías de la arteria basilar. Dado que no hay un sistema útil para valorar los cambios neurológicos en la PE que nos permitan prevenir el desarrollo de E, pues las cefaleas y molestias visuales están ausentes hasta en un 30% , la hiperreflexia ausente hasta en el 20% y más de la mitad no muestran clonias de tobillos, se han propuesto varios métodos. Entre ellos los potenciales evocados visuales(38), eco-doppler en color de la circulación orbitaria(39) y la aparición de hemorragias retinianas rodeando una zona central blanquecina en ausencia de HTA, proteinuria ni edema como signo temprano de PE severa(40). Los hallazgos oculares más frecuentes en la toxemia son el estrechamiento de las arteriolas retinianas iniciándose de manera característica en la periferia nasal y con tendencia a generalizarse. Si la hipertensión es suficiente esto puede dar lugar a exudados algodonosos, hemorragias en llama e incluso edema intrarretiniano. También se han demostrado áreas de isquémia coroidea que forman unas lesiones focales amarillo-blanquecinas en la profundidad de la retina y que parecen dañar el epitelio pigmentario. El flujo de la coriocapilar fluye a través del epitelio pigmentario dañado y también del disco óptico, cuya irrigación procede parcialmente de la misma fuente que la circulación coroidea, lo que produce edema del disco y del polo posterior retiniano. Este fluido puede producir, en el 1% de las pacientes toxémicas, grandes desprendimientos de retina (DR) bullosos frecuentemente bilaterales que se manifiestan durante el embarazo o en el puerperio precoz. El pronóstico visual de estos desprendimientos es bueno, solucionándose espontáneamente en las primeras semanas postparto. Sin embargo, los cambios residuales del epitelio pigmentario pueden producir una ligera distorsión visual paracentral permanente a pesar de conservar una buena agudeza visual. Aunque estos DR tienden a ocurrir en casos severos de toxemia, no deben ser considerados una indicación para la finalización de la gestación, a menos que los signos sistémicos de toxemia no puedan ser controlados médicamente. La intervención quirúrgica se halla contraindicada. El estrechamiento arteriolar, si se halla presente, también remite a las pocas semanas de haber normalizado las cifras tensionales. La existencia previa de hipertensión crónica en una gestante puede causar esclerosis arterial debida a cambios vasculares retinianos secundarios al engrosamiento de las paredes de las arteriolas retinianas por lo que se puede apreciar oftalmoscópicamente un ensanchamiento de reflejo luminoso y cruces arteriovenosos patológicos. Por otro lado las elevaciones agudas de la tensión arterial como las que aparecen en las enfermedades vasculares del colágeno pueden producir los cambios descritos en la toxemia(41). Además de los signos clásicos en la toxemia también pueden aparecer, secundario al espasmo arteriolar, un aspecto fangoso de la conjuntiva bulbar así como segmentación de la columna sanguínea, telangiectasia generalizada, marcada sinuosidad de los vasos y múltiples microaneurismas distribuidos ampliamente por la conjuntiva bulbar(42). En la E también puede aparecer una midriasis extrema que conlleva una parálisis pupilar absoluta. Asimismo se halla descrito un nistagmo pupilar en el que las pupilas se dilatan y contraen sincrónicamente con el nistagmus(43). Aparte del tratamiento específico de la toxemia hemos de destacar que el tratamiento con sulfato de magnesio se asocia a una relajación de las arteriolas distales a la arteria central de la retina produciéndose un aumento de la perfusión de la retina y una resolución de la cefalea y los síntomas visuales(39,44). Finalmente es interesante remarcar que los hijos de madres toxémicas pueden mostrar cambios retinianos similares a los de sus madres y además, algunos autores, sostienen que tienen mayor tendencia a la miopía. COROIDOPATIA SEROSA CENTRAL La coroidopatía serosa central es un desprendimiento macular seroso. Los síntomas suelen ser visión borrosa o disminuida, metamorfopsia, micropsia, escotoma paracentral y cromatopsia. La agudeza visual puede variar desde 10/10 a 1/10 existiendo un ligero desvío hacia la hipermetropía. Este trastorno aparece predominantemente en adultos sanos jóvenes de entre 20 y 45 años de edad, con un predominio masculino del 80-90%(45). No parece existir una predominancia racial como en el caso de las no gestantes en las que es muy poco frecuentes en negros. De entre las CSC desarrolladas durante el embarazo la edad media era de unos 31 años, apareciendo en el 61% de las pacientes durante el tercer trimestre. En el examen funduscópico encontramos en el área macular un desprendimiento de retina seroso, redondo u ovalado, bien delimitado y plano, de un tamaño medio de unos dos discos papilares y que se encuentra rodeado por un halo de luz reflejada. Otro hallazgo puede ser un desprendimiento seroso del epitelio pigmentario que aparece como una o más áreas amarillentas o amarillo-grisáceas, redondeadas u ovaladas y bien delimitadas. También pueden aparecer precipitados subretinianos de tamaño variable que suelen ser múltiples, amarillentos y que probablemente están causados por la turbidez del fluido subretiniano que puede detectarse a nivel del epitelio pigmentario. En la fóvea puede aparecer un depósito pequeño, amarillo, redondeado causado por un incremento en la visibilidad xantófila. Los depósitos subretinianos gris-blanquecinos difusos suelen ser de fibrina. Estos exudados subretinianos se pueden observar en el 90% de gestantes afectas mientras que solo aparece en el 20% de los otros casos. Otros hallazgos son tractos atróficos extramaculares del epitelio pigmentario, desprendimientos serosos retinianos múltiples y atrofia del epitelio pigmentario. El pronóstico visual es relativamente bueno y el tiempo medio de recuperación se sitúa entre 3 y 6 meses. Frecuentemente la resolución del desprendimiento suele ser de entre 3 y 4 meses; sin embargo, la recuperación de la agudeza visual puede demorarse hasta 12 meses. En un pequeño porcentaje el pronóstico visual no suele ser bueno y pueden aparecer complicaciones poco comunes como tractos periféricos, desprendimiento de retina, edema macular permanente, neovascularización coroidea y atrofia del epitelio pigmentario retiniano. No suele requerir tratamiento durante el embarazo. La fotocoagulación con láser suele ser un tema controvertido y puede recurrir, aunque, parece ser de un modo independiente a la gestación(46,47). Por lo general no está indicada la realización de una angigrafía fluoresceínica durante el embarazo en aquelos casos de CSC no complicada debido al buen pronóstico visual y a la tendencia a la resolución espontánea de este proceso, si bien no existen evidencias que la angiografía pueda tener efectos adversos sobre el feto. COROIDOPATÍA MACULAR HEMORRÁGICA La coroidopatía macular hemorrágica es semejante a la coroidopatía serosa central si bien el fluido que se encuentra en el desprendimiento macular es sangre. Es mucho más rara y grave que la anterior ya que puede evolucionar a la organización pudiendo posteriormente desarrollar una membrana fibrovascular subretiniana que afecte de forma permanente a la agudeza visual. En estos casos se debía valorar la vitrectomía para evacuar la hemorragia y reaplicar la retina de la zona macular. DESPRENDIMIENTOS DE RETINA REGMATÓGENOS En gestantes con una degeneración congénita de la retina periférica o en la alta miopía, existe un riesgo incrementado de desarrollar un desgarro retiniano, bien por tracción vítrea, bien por un traumatismo. Aunque la gestación no parece representar un riesgo adicional, algunos autores recomiendan acortar o eliminar el periodo expulsivo para minimizar el riesgo de DR. De manera profiláctica se deberían fotocoagular, o realizar crioterápia, todas las lesiones predisponentes, sobre todo si el parto no va a ser efectuado mediante cesárea. TUMORES OCULARES Son entidades muy raras aunque cabe destacar dos durante la gestación: el melanoma maligno y hemangioma coroideo. Aunque el melanoma coroideo suele aparecer en edades mayores a la edad de gestación, algún estudio en gestantes indicó una incidencia mayor a la esperada, aunque no fue estadísticamente significativa. Durante el embarazo, el tamaño de los melanomas uveales puede aumentar, y ello se explica por los cambios sistémicos que se asocian al mismo. Así, durante el embarazo hay una disminución de los mecanismos de inmunidad tanto celular como humoral, lo que podría facilitar la proliferación de las células cancerígenas; por otro lado, el embarazo conlleva el aumento en los niveles de hormonas tales como los estrógenos, los progestágenos o la hormona estimuladora de los melanocitos (MSH)(48). También hemos encontrado en la bibliografía un caso en el que se muestra un crecimiento tumoral en gestaciones sucesivas, lo que sugiere que puede ser un tumor hormonodependiente, si bien no se han identificado receptores estrogénicos en el mismo. No existen descripciones de metástasis fetales durante el embarazo, por lo que no estaría indiada la interrupción de la gestación en pacientes afectas de melanoma uveal. En cuanto al hemangioma coroideo es de destacar que son tumores vasculares benignos que pueden producir fuga de fluido en el espacio subretiniano provocando un descenso de la agudeza visual si afectan la zona macular. La gestación puede tener un efecto adverso sobre estos tumores de acuerdo con el hecho descrito de un hemangioma coroideo sintomático que regresó en el postparto con mejoría de la agudeza visual. FÍSTULA CAROTÍDEO-CAVERNOSA Si bien no se encuentran amplios estudios que correlacionen la aparición o empeoramiento de fístulas carotídeo-cavernosas (FCC) durante el embarazo, en la bibliografía han sido descritos casos de FCC de aparición espontánea durante la gestación. PARÁLISIS DE BELL Tiene una incidencia mayor en el embarazo ya que la frecuencia en gestantes es de 45.1/100.000 mientras que en las no gestantes es de 17.4/100.000 y año. Un 75% ocurren en el tercer trimestre y no parece existir una relación entre toxemia, primiparidad e hipertensión. PSEUDOTUMOR CEREBRI Es un síndrome que se presenta como un incremento de la presión intracraneal y papiledema sin evidencia de la existencia de una lesión intracraneal ocupante de espacio o anomalía de los ventrículos cerebrales. Es más frecuente en obesas y mujeres en edad de gestación, si bien no parece que sea un trastorno más frecuente en embarazadas que en no embarazadas, ni embarazos posteriores aumentan el riesgo de recurrencia(49,50,51). Tiene tendencia a presentarse entre el 2º y 5º mes de gestación y ha sido relacionada con bajos niveles de corticosteroides suprarrenales y un incremento de los estrógenos. Suele ser un proceso autolimitado, con resolución espontánea en cuestión de semanas a meses sin perdida visual permanente, aunque puede no ser tan benigno en la mujer no gestante(52,53). En los raros casos en que se produce un descenso de la agudeza visual o atrofia óptica se puede intentar tratar con punciones lumbares repetidas, corticoides orales, diuréticos o varios procedimientos quirúrgicos de drenaje. Es decir, los métodos terapéuticos son prácticamente los mismos que en caso de ausencia de embarazo, si bien debemos siempre valorar el riesgo de perjudicar al feto(49) (así por ejemplo, el empleo de inhibidores de la anhidrasa carbónica está contraindicado durante la gestación). Se deben excluir en el diagnóstico diferencial una masa intracraneal, trombosis del seno venoso cerebral y encefalopatía hipertensiva, así como intoxicación por vitamina A, tetraciclinas o ácido nalidíxico. CAMPOS VISUALES La hipófisis tiene una tendencia fisiológica a crecer durante el embarazo(54), lo cual motivó, sobretodo durante la primera mitad de este siglo a que se llevaran a cabo diferentes estudios observando la evolución de los campos visuales durante la gestación. Los resultados de los estudios que detectaron alteraciones no fueron uniformes excepto en el hecho que ninguna de las pacientes refería sintomatología, y no existen estudios recientes a este respecto. Sin embargo, actualmente se considera que el aumento del tamaño de la hipófisis durante la gestación no es suficiente como para provocar cambios en los campos visuales a no ser que exista una posición anormal de esta glándula. Por ello, debemos estar alerta cuando una embarazada se queja de alteraciones en su campo visual. TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Los tumores del SNC parecen ser afectados adversamente por el embarazo y pueden producir papiledema. En este grupo incluimos adenomas hipofisarios, craneofaringiomas y meningiomas. Adenoma Hipofisario Los adenomas hipofisarios tienden a aumentar durante el embarazo como resultado del crecimiento fisiológico de esta glándula durante la gestación en combinación con el propio crecimiento del tumor. El adenoma hopifisario representa una potencial contraindicación para la gestación por el riesgo de producir un deterioro visual. Las alteraciones que podemos encontrar es hemianopsia bitemporal, descenso de la visión central y alteraciones de la percepción cromática en uno o ambos ojos. Durante el embarazo el empeoramiento visual puede ser debido al crecimiento tumoral (como media durante la gestación pueden aumentar de tamaño en un 70%), infarto tumoral o hemorragia intratumoral. Parece ser que el riesgo de desarrollar una pérdida visual en el caso de los microadenomas suele ser bajo, sin embargo en el caso de los macroadenomas (de tamaño igual o superior a 1cm) suele ser alto. El examen oftalmoscópico puede mostrar discos ópticos normales, papiledema o atrofia óptica. A menudo se presenta una regresión espontánea del tumor en el postparto, por lo que la decisión de tratarlo dependerá de la severidad de los hallazgos visuales y de la precocidad y progresión de sus manifestaciones(55). En caso de requerirse tratamiento existen varias opciones terapéuticas: si la pérdida visual no es muy importante se puede monitorizar cada 3 meses o bien pueden ser tratados con agonistas dopaminérgicos como medida preventiva. Si el adenoma no es productor de prolactina o es resistente a los dopaminérgicos se debe plantear una aproximación terapéutica diferente: si se produce una pérdida progresiva de la visión puede ser necesaria la extirpación transesfenoidal durante la gestación aunque otros autores aplican radioterapia antes del embarazo como medida preventiva. Otros autores prefieren la intervención quirúrgica profiláctica del macroadenoma previo al embarazo(56,57). Meningioma Este tumor tiende a presentarse generalmente en la segunda mitad de la gestación(58). Según su localización sea supraselar o paraselar, se manifestará en forma de signos quiasmáticos o parálisis oculomotoras y esotomas respectivamente. La clínica puede remitir completamente en el postparto y manifestarse de nuevo en sucesivos embarazos(59). El tratamiento de elección consiste en la escisión quirúrgica, si bien existen estudios que analizan el posible efecto beneficioso de terapias hormonales(60). OCLUSION DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA La oclusión de la arteria central de la retina se ha descrito en el postparto simulando una retinopatía de Purtscher. Se cree que en estos casos el cuadro es el resultado de un estado de hipercoagulabilidad que se produce durante la gestación(61,62). TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL PUERPERAL La trombosis venosa cerebral puerperal ha sido descrita como una causa de ceguera cortical y hemianopsia homónima que se resuelve espontáneamente en el 80% de los casos aunque puede dejar déficits residuales. MIGRAÑA La migraña suele mejorar en el 80% de los casos durante el embarazo, sin embargo algunos casos pueden empeorar. Cuando la migraña debuta durante el embarazo lo suele realizar durante el tercer trimestre. ALTERACIONES DE LA MUSCULATURA OCULAR EXTRÍNSECA Ante una alteración de la motilidad ocular extrínseca en una gestante debemos sospechar una oftalmopatía de Graves, que es por otro lado una alteración muy frecuente en este grupo de edad. No existe evidencia que la gestación altere el curso de esta enfermedad. Otra posibilidad es que se trate de una foria de larga evolución que se transforma en una desviación manifiesta en respuesta al estrés físico o psicológico durante la gestación. La gestante puede referir diplopía en estos casos. A la exploración no suele existir debilidad aparente de la musculatura extraocular. Suele ser transitoria y autolimitada. En ocasiones las lentes correctoras o prismas pueden ser de ayuda.
NEURITIS ÓPTICAS La gestación, al igual que la lactancia y el puerperio, se ha asociado desde hace tiempo con papilitis y neuritis retrobulbar. En estos casos el pronóstico no es siempre bueno e incluso puede producir ceguera bilateral.. Suele ser bilateral, se inicia en la segunda mitad de la gestación y suele desaparecer tras el parto natural o inducido por lo que si no se aclara la etiología y existe una mala evolución del proceso puede plantearse la interrupción del embarazo(53,63). La hiperemesis gravídica puede inducir una pérdida de vitamina B1 ocasionando una neuritis óptica de origen carencial(64,65). ESCLEROSIS MÚLTIPLE La esclerosis múltiple (EM) es la causa más frecuente de neuritis ópticas en pacientes jóvenes. Su relación con la gestación es controvertida. A pesar de que muchos estudios señalan que el embarazo podría ser una causa de aumento en el número y gravedad de los brotes, otros señalan lo contrario, resaltando que no existe ninguna relación entre la gestación y la evolución de la EM. Por otra parte otros señalan que la gestación podría actuar como un amortiguador de la enfermedad, con disminución del riesgo en el tercer trimestre y ningún cambio en el puerperio(66,67,68). Estudios llevados a cabo a principios del presente siglo señalaban que un 10-20% de las mujeres con EM, ésta debutaba en el embarazo. Estudios recientes retrospectivos, y algunos prospectivos, indican un riesgo incrementado en el puerperio, en relación con el nacimiento pero sin ningún tipo de relación con la lactancia ni la gestación por si misma(69,70,71). Por otro lado parece ser que una vez manifestada la enfermedad la gestación no afecta ni al curso ni al pronóstico a largo plazo de la EM72,73. La actitud a adoptar podría ser advertir a la paciente, sobre todo en los casos graves, del posible empeoramiento de la patología, lo que puede suponer en los casos más graves la invalidez . FARMACOLOGIA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA EN EL EMBARAZO El período más vulnerable en cuanto a la provocación de malformaciones fetales es durante la organogénesis (la organogénesis del ojo humano tiene lugar entre los 24 y los 40 días de gestación)(74). La regla fundamental que debemos aplicar cuando queremos administrar un fármaco oftálmico durante el embarazo es que su indicación debe estar plenamente justificada y su uso ser absolutamente necesario75, todo ello a pesar de que la mayoría de fármacos oftálmicos, en aplicación tópica y a las dosis comúnmente utilizados, no se han visto implicados en alteraciones fetales. Además, se recomienda el uso de técnicas que disminuyan su absorción sistémica (por ejemplo, la compresión de las vías lagrimales durante unos minutos tras su administración). Fluoresceína La fluoresceína es capaz de atravesar la placenta y aparecer en el feto, si bien no se ha demostrado en animales de experimentación que sea capaz de producir teratogenicidad (ni tampoco se han constatado casos en humanos)(76). A pesar de ello, debemos limitar la práctica de angiografías fluoresecínicas únicamente a aquellos casos cuyo tratamiento dependerá de los hallazgos que en ella encontremos, y en los que por lo tanto, el beneficio potencial sea superior a los posibles riesgos de su utilización. Lo mismo sucede con las madres que amamanten a sus bebés, en cuyo caso deberemos además interrumpir la lactancia durante unos días de forma profiláctica. Anestésicos tópicos y gotas dilatadoras Tampoco se ha demostrado la existencia de teratogenicidad en el uso de anestésicos tópicos ni dilatadores, si bien el posible efecto perjudicial de su uso en administración parenteral (malformaciones fetales menores) se debe posiblemente no a los propios fármacos en sí mismos sino a la utilización de esta vía. Corticoides tópicos Tampoco se ha demostrado la presencia de teratogenicidad, si bien se sugiere que las mujeres que estén usando un DIU como método anticonceptivo deberían cambiar de sistema en caso de que vayan a recibir corticoides sistémicos, pues pueden provocar alteraciones en el modo de actuación de estos dispositivos(77). Antibióticos tópicos y antivirales No se han referido efectos fetales en el uso de antibióticos tópicos, mientras que un estudio sugiere que los antibióticos sistémicos más seguros durante la gestación son la eritromicina y la polmixina B(78). Sí se ha hallado teratogenicidad con los antivirales, tanto tópicos como sistémicos. Antiglaucomatosos A este respecto tenemos tan sólo información limitada. Sí sabemos que los inhibidores de la anhidrasa carbónica son perjudiciales para el feto78 (cataratas, glaucoma congénito, microftalmía) , así como el timolol79 (bradicardia, arritmia), que tampoco debe administrarse durante el periodo de lactancia(80). 1.SUNNESS JS, SANTOS A.:Pregnancy and the mother´s eye. En: DUANE TP, JAEGGER EA.: Clinical ophtalmology. Philadelphia, Harper & Row,1997. Vol. 5; 32:2 2.BEARD C: The surgical treatment of blepharoptosis. A quantitatibe approach. Trans Am Ophtalmol Soc 64:401, 1966 3.PRITCHARD JA, MaCDONALD PC, GRANT NF: Williams obstetrics. East Norwalk, Appleton-Century-Crofts, 1985. 17ª Edición:188-194 4.MILLODOT M: The influence of the pregnancy on the sensivity of the cornea. Br.J.Ophtalmol., 1977. 81:646-649 5.NILOOFAR ZIAI; STEVEN J. ORY; AMIR R KHAN: Beta- Human Chorionic Gonadotropin, Progesterone and Aqueous dinamics during pregnancy. Arch Ophtalmol 1994.Vol 112. 6.HORVEN I, GJORRIANESS H: Corneal indentation pulse and intraocular presure in pregnancy. Arch Ophtalmol 1974, 91:92-98. 7.IMRE J: Pregnancy and the eye: Their Endocrinological Relations. Xvth Concilium on Ophtalmology, Egypt. 1973, III, pp213-226. Le Caire, Imprimebie Nationale Boulec, 1938 8.BECKER B, FRIEDENWALD JS: Cinical aqueous outflow. Arch Ophtalmol 50:557, 1953 9.PATERSON GL, MILLER SJH: Hormonal influences in simple glaucoma. Br J Ophtalmol 47:129, 1963 10.TAGUCHI C, IKEDA E, HIKITA N, MOCHIZUKI M : A report of two cases suggesting positive influence of pregnancy on uveitis activity. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 103(1):66-71, Jan 1999 11.SNYDER DA, TESSLER HH : VKH Syndrome. Am J Ophtalmol, 1980. 90:69-75. 12.HYMAN BN: Postpartum uveitis Ann Ophtalmol 8:677-680, 1976 13.CANTRILL HL, RODMAN WP, RAMSAY RC et al. Postpartum candida endophtalmitis. JAMA 1980. 243:1163-1165 14.JACQIER P, HOHLFELD P, VORKHAUF H, ZUBER P: Epidemiology of toxoplasmosis in Switzerland: A national study of seroprevalence in pregnant women 1990-1991. Schweiz-Med-Wochenschr. Suppl.1995. 65:29S-38S. 15.SPIRES R. Ocular toxoplasmosis. J Ophtal Nur Technol 12(4):175-178, 1993 16.STRAY-PEDERSEN B. Toxoplasmosis in pregnancy. Bailleres-Clin-Obstet-Gynaecol 7(1):107-37, 1993 17.MILLER JW, D´AMICO DJ: Proliferative Diabetic Retinophaty. En: JAKOBIEK: Principles of ophtalmology. Vol 2; 56:760-782 18.HORVAT M, MCLEAN H, GOLDBERG L et al: Diabetic retinopathy in pregnancy: A twelve year prospective survey, Br J Ophtalmol 64:398-403, 1980 19.DEMACHANDRA A, ELLIS D, LLOYD CE, ORCHARD TJ. The influence of pregnancy on IDDM complications. Diabetes Care 18(7):950-4, 1995 20.HOPP H, VOLLERT, W, EBERT A et al. Diabetic retinopathy and nephropathy. Complications in pregnancy and labor. Geburtshilfe-Frauienheildk. 55(5):275-279, 1995 21.HARPER CA, O'DAY J, TAYLOR HR. Early detction of diabetic retinopathy. Med J Aust 162(10):536-538, 1995 22.ZION J; HAGAY MS, AYALA POLLACK, ROMI LEVY. Development of proliferative retinopathy in a gestational diabetic patient following rapid metabolic control. Eur J Obst Gyn. Rep Biol. 57:211-213, 1994 23.CHEN HC, NEWSON RS, PATEL V, CASSAR J et al. Retinal blood flow changes during pregnancy in women with diabetes. Invest Ophtalmol Vis Sci. 35(8):3199-3208, 1994 24.SUNNESS JS: The pregnant´s woman eye. Surv Ophtalmol. 32:219, 1988 25.MOLONEY JBM, DRURY MI: The effect of pregnancy on the natural course of diabetic retinophaty. Am J Ophtalmol. 93:745, 1982 26.AIELLO LM, RAND LI, BRIONES JC et al: Nonocular clinical risk factors in the progression of diabetic retinophaty. En: LITTLE HL, JACK RL, PATZ A et al: Diabetic Retinophaty, pp 21-32. New York, Thieme-Stratton, 1983 27.DIBBLE CM KOCHENOUR NK, WOCKLEY RJ et al: Effect of pregnancy on diabetic retinophaty. Obstet Gynecol 59:699, 1982 28.ROSENN B, MIODOVNIK M, KRANIAS G et al: Progression of diabetic retinophaty in pregnancy: association with hipertension. Am J Obstet Gynecol 166:1214, 1992 29.HORVAT M, MaCLEAN H, GOLDBERG L, CROCK GW: Diabetic retinophaty in pregnancy: a 12-year prospective study. Br J Ophtalmol 64:398, 1980 30.REECE EA, LOCKWOOD CJ, TURK S et al:. Retina and pregnancy outcomes in the presence of diabetic proliferative retinopathy. J Reprod Med. 39(10):799-804, 1994 31.BLOM ML, GREEN WR, SCHACHAT AP: Diabetic Retinopathy. A review. Del Med J. 66(7):379-88,1994 32.BERGER W: Goals of blood glucose regulation in prevention of diabetic retinopathy. Klin Monatsbl-Augenheildk. 202(5):437-442, 1993 33.VINGOLO EM, RISPOLI E, ZICARI D et al:. Electrphysiologic monitoring of diabetic retinopathy in pregnancy. Retina. 13(2):99-106, 1993 34.RODMAN HM, SINGERMAN LJ, AIELLO LM, MERKATZ IR: Diabetic retinophaty and its relationship to pregnancy. En: MERKATZ IR, ADAM PAJ: The Diabetic Pregnancy: A Perinatal Perspective. New York, Grune & Straton, 1979. pp 73-91 35.REECE E, LOCKWOOD C, TUCK S et al: Retinal and pregnancy outcomes in the presence of diabetic proliferative retinophaty. J Reprod Med 39:799, 1994 36.DUKE-ELDER: Diagnostic Methods. En DUKE-ELDER: System of Ophtalmology. London, Henry Kimpton Publishers, 1971. Vol VII, p.362 37.TORJEIR BJERKNES, JAN ASKVIK, SUSANNE ALBRECHTSEN and cols.. Retinal detachment in association with preeclampsia and abruptio placentae. Eur J Obst Gyn Rep Biol. 60:91-93, 1995 38.MARSH MS, SMITH S: The visual evoked potential in the assesment of central nervous system effects in preeclampsia: A pilot study. Br J Obst Gyn. 101:343-346, 1994 39.MICHAEL BELFORT and GEORGE R SAADE: Retinal vasospasm associated with visual disturbances in preeclampsia: color flow Doppler findings. Am J Obstet Gynecol. 169; 3:523, 1993 40.SEEMA CAPOOR, RICHARD R. GOBLE et al.: White-centerd retinal retinal hemorrhages as an early sign of preeclampsia. Am J Ophtal. 804-806, 1995 41.JAFFE G, SCHATZ H: Ocular manifestations of preeclampsia. Am J Ophthalmol. 103:309-315, 1987 42.DUKE-ELDER: Anomalies of the circulation. En DUKE-ELDER: System of Ophtalmology. London, Henry Kimpton Publishers, 1971. Vol VIII, p.21 43.DUKE-ELDER: The pupillary system. En DUKE-ELDER: System of Ophtalmology. London, Henry Kimpton Publishers, 1971. Vol XII, p.627, 692 44.BELFORT MA, SAADE GR, MOISE KJ: The effect of magnesium sulfate on maternal retinal blood flow in preeclampsia: A randomized placebo contrlled study. Am J Obstet Gyn. 167:1548-1553, 1992 45.GILBERT CM, OWENS SL, SMITH PD, FINE SL: Long-term follow-up of central serous chorioretinophaty. Br J Ophtalmol 68:815, 1984 46.SUNESS JS, HALLER JA, FINE SL: Central serous choroidoretinopathy and pregnancy. Arch Ophthalmol. 111(3):360-364, 1993 47.DAVID R GUYER and EVANGELOS GRAGOUDAS. Central serous choroidoretinopathy. En: ALBERT DM, JAKOBIEC FA: Principles and Practice of Ophtalmology. Philadelphia, W.B.Saunders Company, 1994 Vol 2; Cap 63, pp818-825 Jakobiek:Principles and practice of ophtalmology. 48. PRITCHARD JA, MaCDONALD PC, GRANT NF: Williams obstetrics. East Norwalk, Appleton-Century-Crofts, 1985. 17ª Edición:188-194 49.DIGRE KB, VARNER MW, CORBETT JJ: Pseudotumor cerebri and pregnancy. Neurology 34:721, 1984 50.KASSAM SH, HADI HA, FADEL HE et al: Benign intracranial hypertension in pregnancy: current diagnosis and therapeutic approach. Obstet Gynecol Surv 38:314, 1983 51.GIUSEFFI V, WALL M, SIEGEL PZ, ROJAS PB: Symptoms and disease associated in idiopatic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri): a case-control study. Neurology 41:239, 1991 52.DUKE-ELDER: Optic Nerve. En DUKE-ELDER: System of Ophtalmology. London, Henry Kimpton Publishers, 1971. Vol XII, p.40 53.DUKE-ELDER: Optic Nerve. En DUKE-ELDER: System of Ophtalmology. London, Henry Kimpton Publishers, 1971. Vol XII, p.41 54.ERDHEIM J, STUMME E: Über die Schwangerschaftsveranderung der Hypophyse. Beitr. Pathol 46:1, 1909, citado en: WALSH FB, HOYT WF: Clinical Neuro-Ophtalmology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1969, de.3, pp 2124-2125 55.NELSON PB, ROBINSON AG, ARHER DF: Symptomatic pituitari tumor enlargement after induced pregnancy. Br J Ophtalmol 61:646, 1978 56.MARK J KUPERSMITH, CARL ROSEMBERG AND DAVID KLEINBERG.: Visual loss in pregnant women with pituitary adenomas. Ann Intern Med. 121:473-477, 1994 57.GEMZELL C; WANG CF. Outcome of pregnancy in women with pituitary adenomas. Fertil. Sterril. 31:363-372, 1979 58.ROELVINK NCA, KAMPHORST W, VAN ALPHEN HAM et al: Pregnancy-related primary brain and spinal tumors. Arch Neurol 44:209-215, 1987 59.BICKERSTAFF ER, SMALL JM, GUEST IA: The relapsing course of certain meningiomas in relation to pregnancy and menstruation. J Neurol Neurosurg Psychiat 21:89-91, 1958 60.GRUNBERG SM: Role of antiprogestational therapy for meningiomas. Hum Reprod 9(suppl):202, 1994 61.MASAHIKO AYAKI, NORIKO YOKOYAMA; YUICHI FURUKAWA: Postpartum central retinal artery oclussion simulating Purtscher's Retinopathy. Ophtalmologica. 209; 37-39, 1995 62.HANKIND P, CHAMBERS JK: Arterial Oclussive disease of the retina: Duane: Clinical ophtalmology. Vol 3, Chap. 14. p. 10-14. 63.DUKE-ELDER: The visual system. En DUKE-ELDER: System of Ophtalmology. London, Henry Kimpton Publishers, 1971. Vol XII, p.133 64.DUKE-ELDER: Ocular Dissociations. En DUKE-ELDER: System of Ophtalmology. London, Henry Kimpton Publishers, 1971. Vol XII, p.763 65.DEEV AS, BURSHINOV AO, ZAKHARUSHKIMA IV: Congestive optic nerve disks in pregnant women. Vest Oftalmol 1993. 109 (1):24-26. 66.STENAGER E, STENAGER EN, JENSEN K: Effect of pregnancy on the prognosis for multiple sclerosis. A 5-year follow-up investigation. Arch. Neurol. 5 (11):1120-1124, 1994 67.WEINREB HJ: Demyelinating and neoplasic diseases in pregnancy. Neurol Clin. 12(3):509-26, 1994 68.SADOVNIK AD, EISEN K, HASHIMOTO SA et al: Pregnancy and multiple sclerosis. A prospective study. Arch Neurol. 51(11):1120-1124, 1994 69.KIMBERLY RP: Glucocorticoids. Curr. Opin. Rheumatol.. 6 (3):273-80, 1994 70.WORTHINGTON J, JONES R, CRAWFORD M, FORTI A. Pregnancy and multiple sclerosis- a 3 year prospective study. J. Neurol.. 241(4):228-233, 1994 71.VERDRU P, THEYS P, D'HOOGHE MB, CARRTON H: Pregnancy and multiple sclerosis. The influence on log term disability. Clin Neurol Neurosurg. 96(1):38-41, 1994 72.VAN WALDERVEEN MA, TAS MW, BARKHOF F et al. Magnetic resonance evaluation of disease activity during pregnancy in multiple sclerosis. Neurology. 44(2):327-329, 1994 73.FLACHENECKER P, HARTUNG HP: Multiple sclerosis and pregnancy. Overview and status of the european multicenter study PRIMS. Nervenartz. 66(2):97-104, 1995 74.DUKE-ELDER S, COOK C: Normal development, Part I. Embriology. En: DUKE-ELDER S: System of Ophtalmology. Vol 3, p 29, St.Louis, CV Mosby, 1963 75.FRAUNFELDER FT, SAMPLES JR: Ophtalmic medications during pregnancy. JAMA 259:2021, 1988 76.McENERNEY JK, WONG WP, PEYMAN GA: Evaluation of the teratogenicity of fluorescein sodium. Am J Ophtalmol 84:847-850, 1977 77.INKELES DM, HANSEN RI: Unexpected pregnancy in a woman using an intrauterine device and receiving steroid therapy. Ann Ophtalmol 14:975, 1982 78.SAMPLES JR, MEYER SM: Use of ophtalmic medication in pregnant and nursing women. Am J Ophtalmol 106:616, 1988 79.WAGENWOORT AM, VAN VUGT JM, SOBOTKA M, VAN GEIJN HP: Topical timolol therapy in pregnancy: is it safe for the fetus?. Teratology (US), 58(6) p 258-262, Dec 1998 80.LUSTGARTEN JS, PODOS SM: Topical timolol and the nursing mother. Arch Ophtalmol 101:1381, 1983 |